poniedziałek, 3 września 2012

Zespół Ehlersa-Danlosa - rozciąganie do granic możliwości

ipernity.com
Zespół Ehlersa-Danlosa to grupa chorób, których istotą jest zaburzenie syntezy kolagenu. Wynika z mutacji genetycznych, dziedziczonych zarówno autosomalnie recesywnie, jak i dominująco. Nieprawidłowości w obrębie tkanki łącznej znajdującej się w całym organizmie, niemal we wszystkich narządach. W zależności od mutacji i typu zespołu, objawy mogą być różnie nasilone - od łagodnej hipermobilności stawów, po zagrażające życiu tętniaki. Na chwilę obecną (rok 2017 r.) opisanych jest 13 typów zespołu Ehlersa-Danlosa, wraz z jego rzadkimi postaciami. Aktualnie nie ma możliwości leczenia przyczynowego pacjentów. Proponowane są terapie wspierające i podtrzymujące. 

Synonimy:
  • ang. Ehlers-Danlos syndrome, EDS - zespół Ehlersa-Danlosa, ZED,
  • łac. Cutis hyperelastica - nadelastyczna skóra.

Numery w klasyfikacjach

OMIM
ORPHA
ICD-10
typ klasyczny: 130000

typ hipermobilny:
130010
typ klasyczny:

typ 
hipermobilny:


Q79.6

Rozpowszechnienie: ogólne: 1 : 5000 ludności świata.
Najczęściej występującymi postaciami EDS są: hipermobilna i klasyczna, gdzie hipermobilna może dotyczyć od 1:5000 do 1:20000 osób, a klasyczna od 1: 20 000 do 1:40 000 osób. Pozostałe postacie są rzadkie lub ultrarzadkie. Występują u nielicznych osób lub w rodzinach.

Dziedzicznenie
Za wystąpienie zespołu Ehlersa-Danlosa odpowiedzialne są mutacje w różnych genach. Zwykle ich skutkiem jest zaburzenie syntezy kolagenu. Są dziedziczone autosoamalnie dominująco (AD) lub autosomalnie recesywnie (AR).

LP.
PODTYP
DZIEDZICZENIE
PRZYCZYNA GENETYCZNA
BIAŁKO
1
Klasyczny zespół Ehlersa
ang. Classical EDS -Danlosa – cEDS
AD
głównie COL5A1, COL5A1
rzadziej: COL1A1 c.934C>T, p.(Arg312Cys)
kolagen typu V
kolagen typu I

2
Podobny do klasycznego zespół Ehlersa-Danlosa
ang. Classical-like EDS - clEDS
AR
TNXB
tenascyna XB
3
Sercowo-naczyniowy zespół Ehlersa-Danlosa
ang. Cardiac-valvular EDS - cvEDS
AR
COL1A2 (bialleliczne mutacje prowadzące do COL1A2 NMD oraz nieobecności pro α2(I) łańcuchów kolagenu
kolagen typu I

4
Naczyniowy zespół Ehlersa-Danlosa
ang. Vascular EDS - vEDS
AD
głównie: COL3A1
rzadziej: COL1A1 c.934C>T, p.(Arg312Cys) c.1720C>T, p.(Arg574Cys) c.3227C>T, p.(Arg1093Cys
kolagen typu III
kolagen typu I

5
Hipermobilny zespół Ehlersa-Danlosa
ang. Hypermobile EDS - hEDS
AD
nieznana
nieznane
6
Zespół Ehlersa-Danlosa z wiotkością stawów
ang. Arthrochalasia EDS – aEDS
AD
COL1A1, COL1A2
kolagen typu I

7
Skórny zespół Ehlersa-Danlosa
ang. Dermatosparaxis EDS – dEDS
AR
ADAMTS2
ADAMTS-2
8
Kifoskoliotycznyz zespół Ehlersa-Danlosa
ang. Kyphoscoliotic EDS - kEDS
AR
PLOD1
FKBP14
LH1
FKBP22
9
Zespół kruchej rogówki
ang. Brittle Cornea syndrome - BCS
AR
ZNF469
PRDM5
ZNF469
PRDM5
10
Spondylodysplastyczny zespół Ehlersa-Danlosa
ang. Spondylodysplastic EDS - spEDS
AR
B4GALT7
B3GALT6
SLC39A13
b4GalT7
b3GalT6
ZIP13

11
Zespół Ehlersa-Danlosa z przykurczami mięśniowymi
ang. Musculocontractural EDS - mcEDS
AR
CHST14
DSE
D4ST1
DSE
12
Miopatyczny zespół Ehlersa-Danlosa
ang. Myopathic EDS - mEDS
AR lub AD
COL12A1
kolagen typu XII
13
Zespół Ehlersa-Danlosa z zajęciem przyzębia
ang. Periodontal EDS - pEDS
AD
C1R
C1S
C1r
C1s

Objawy i przebieg
Ogólne objawy zespołu Ehlersa-Danlosa są różnorodne i cechuje je zmienne nasilenie. W jednych typach choroby bardziej wyraźne będą zmiany skórne, w innych naczyniowe lub nieprawidłowo szeroki zakres ruchomości w stawach z dyslokacjami (wybijanie się kości ze stawów).

Do cech skórnych zaliczamy nadmierną rozciągliwość, nadzwyczajną miękkość, delikatność, gładkość aksamitu i podatność na urazy. Nierzadko pojawiają się na niej szerokie blizny oraz sińce, a także mięsiste zmiany tam, gdzie ciało jest uciskane przez odzież np. brzuch, nadgarstki, stopy. Rany trudno się goją. U chorych z typem klasycznym EDS występują pęknięcia skóry z niewielkim krwawieniem,  następnie po zagojeniu tworzą się blizny, które z czasem powiększając się wyglądają jak blizny papierosowe. Pacjenci z typem skórnym EDS (dermatospraksja=astenia skóry) cechuje luźna skóra, zaniki i zmarszczki oraz dodatkowe fałdy skórne.

W obrębie stawów stwierdza się nadmierną ruchomość, duży zakres ruchów wykonywanych stawem, a nawet przeprosty stawów. Są one niestabilne i "za luźne". Często dochodzi do zwichnięć stawów ("wybicia"/dyslokacje, głównie w stawach palców, ramiennych, biodrowych i kolanowych). Niekiedy zdarzają się wylewy krwi do stawów, czemu towarzyszy ból i stan zapalny. U niemowląt dochodzi do podwichnięcia stawów biodrowych. Ponadto występuje u nich obniżone napięcie mięśniowe, co opóźnia rozwój psychoruchowy m.in. siadanie czy stawanie. W przypadku EDS z wiotkością stawów, noworodki rodzą się już z podwichnięciem bioder.

W postaci naczyniowej, rzadziej w kifoskoliotycznej, klasycznej, czy podobnej do klasycznej, rozwijają się tętniaki, które mogą ulegać pęknięciu. Występuje wówczas masywny krwotok, stanowiący zagrożenie życia dla pacjenta i może być przyczyną zgonu. Zespół naczyniowy zespołu Ehlersa-Danlosa wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia narządu, w tym perforacji jelita i pęknięcia macicy podczas ciąży.

U chorych z sercowo-naczyniową postacią choroby występują wady zastawek serca. W przypadku osób z typem kifoskoliotycznym charakterystyczne jest ciężkiego stopnia skrzywienie kręgosłupa, które pogarsza się z czasem i może zaburzać oddychanie, ograniczając wentylację płuc. Zespół kruchej rogówki charakteryzuje się ścieńczeniem rogówki i zaburzeniami widzenia. Typ spondylodysplastyczny cechuje się niskim wzrostem oraz deformacjami kończyn. Dla typów mięśniowo-przykurczowego i miopatycznego charakterystyczne są przykurcze oraz hipotonia mięśni, natomiast w EDS z zajęciem przyzębia - nieprawidłowości zębów i dziąseł. 

Diagnostyka
Diagnoza stawiana jest na podstawie objawów klinicznych, wywiadu i badań dodatkowych. Obejmuje wykonanie badań genetycznych, obrazowych, jak USG stawów, brzucha, czy zdjęcia rentgenowskie oraz inne, specjalistyczne:
- wywiad rodzinny - ZED u członka rodziny, 
- EHO serca i EKG oraz konsultacja kardiologiczna;
- USG bioder i badanie ortopedyczne,
- biopsja skóry, 
- okulistyczne,
- konsultacja gastroenterologiczna i inne w zależności od potrzeby.

Możliwości leczenie
Zespół Ehlersa-Danlosa, jest niewyleczalny. Zwykle proponuje się poradnictwo genetyczne oraz planowanie potomstwa. Jedyne opcje terapeutyczne jakie pozostają, to leczenie objawowe i zapobieganie urazom, a także wspieranie i podtrzymywanie sprawności. Ogólne zasady postępowania obejmują:
  1. Wczesną diagnostykę i kontrolę tętniaków przez kardiochirurga i chirurga naczyniowego oraz wdrożenie leczenia operacyjnego w zależności od potrzeb.
  2. Skorygowanie wad serca przez kardiochirurga lub leczenie zachowawcze. Trzeba zwrócić dużą uwagę na skórę, która jest miękka i delikatna, przez co szwy mogą same się zrywać. Również założenie szwów może być problematyczne.
  3. Konsultację ortopedyczną w przypadku dyslokacji stawu. Staw może nastawić tylko lekarz, czasem musi się ono odbyć na bloku operacyjnym. 
  4. Szybkie zabezpieczanie zranień opatrunkiem, najlepiej uciskowym, a w razie przedłużającego się krwawienia - konsultacja lekarska. 
  5. Stosowanie okładów z lodu w przypadku zranień, uderzeń, upadków. 
  6. Stosowanie szyn i klamer stabilizujących stawy. 
  7. Ochrona przed promieniami UV (ciemniejsza odzież, kremy z wysokim filtrem lub bielą tytanową). 
  8. Przystosowanie warunków domowych: meble dziecka, dopasowane do jego wzrostu, krzesło z podparciem pleców (można wykorzystać małą poduszkę, wałek, poskładany koc); ergonomiczna klawiatura, stoliki z pochyłym blatem, przybory do pisania o szerokiej średnicy; plecak na kółkach; równe podłogi w domu, bez progów, dywaników i kabli; zniwelowanie ostrych krawędzi na stołach, biurkach, szafkach. 
  9. Ułatwienie nauki w szkole: dodatkowy czas podczas sprawdzianów, umożliwienie ustnego zaliczania sprawdzianów, stworzenie możliwości zostawienia książek w szkole, by dziecko ich nie nosiło; umiarkowana gimnastyka na zajęciach w-f - dziecko nie może się przeciążać; pomoc wychowawcy w ubieraniu i rozbieraniu dziecka , jak również w czynnościach higienicznych; niedopuszczenie do piętnowania z powodu choroby; rozważenie indywidualnego toku nauczania, z uwagi na częste nieobecności z powodu choroby. 
  10. Równoważenie wysiłku fizycznego odpoczynkiem - po spacerze warto poleżeć. Wskazane są ćwiczenia rozciągające i relaksujące. Ze sportów trzeba wybierać te spokojniejsze, jak pływanie, marsz, golf. 
  11. Kobietom z ZED odradza się ciążę, ponieważ dochodzi do groźnych powikłań np. pękanie tętniaków, rozwarstwienie dużych naczyń, poronienie z powodu wiotkości macicy, wczesnego skracania się szyjki macicy. Częściej też występują bóle kręgosłupa i stawów, a także zwiększa się podatność skóry na uszkodzenia. Zaleca się rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim. 
  12. Zalecana jest umiarkowana fizjoterapia (ćwiczenia oddechowe, relaksujące, rozciągające) i specjalistyczne leczenie bólu, który towarzyszy chorym na codzień.

Wsparcie dla Pacjentów w Polsce



Opracowano na podstawie:
  1. Malfait F. et all. The 2017 International Classification of the Ehlers–Danlos Syndromes. American Journal of Medical Genetics Part C (Seminars in Medical Genetics) 175C:8–26 (2017) 
  2. Genetics Home References. Ehlers-Danlos Syndrome. aktualizowany 2017
  3. Ehlers-Danlos.com Dostęp 19.05.2017 r.