Zespół Shwachmana-Diamonda

Zespół Shwachmana-Diamonda to rzadka choroba genetyczna o różnorodnych objawach. Charakteryzuje się niewystarczającym wchłanianiem się tłuszczów i innych substancji odżywczych w organizmie z powodu nieprawidłowo rozwiniętej i niewydolnej trzustki. Obserwuje się także zaburzenia hematologiczne z powodu zaburzonej funkcji szpiku kostnego. Pozostałe wady obejmują m.in. niski wzrost, zaburzony rozwój kości (kości klatki piersiowej, ramion i nóg - powodujące przynasadową dyzostozę) oraz nieprawidłową czynność wątroby [1]

Na początek warto krótko wspomnieć o szpiku kostnym. Jego funkcją jest wytwarzanie komórek krwi, takich jak:

- czerwone krwinki, które przenoszą tlen do tkanek organizmu;  

- białe krwinki, które zwalczają infekcje, jeśli do organizmu wnikną bakterie, grzyby lub wirusy; 

- płytki krwi, które są niezbędne do prawidłowego krzepnięcia krwi, wówczas gdy się skaleczymy [2] 

Inne nazwy choroby:

• lipomatosis of pancreas, congenital - wrodzone stłuszczenie trzustki
• pancreatic insufficiency and bone marrow dysfunction - niewydolność trzustki i zaburzenia czynności szpiku kostnego
• Shwachman-Bodian syndrome - zespół Shwachmana-Bodiana
• Shwachman-Diamond-Oski syndrome - zespół Shwachman Diamond-Oski
• Shwachman syndrome - zespół Shwachmana [1]

Rozpowszechnienie

Jest trudne do określenia, ponieważ zespół Shwachmana-Diamonda w swoim przebiegu może się indywidualnie różnić, stąd rozpowszechnienie jest nieoszacowane [1].

Przyczyny i dziedziczenie: autosomalne recesywne. Zidentyfikowano mutacje w genie SBDS na chromosomie 7, które występują u chorych z ZSD. Role tego genu jeszcze nie zostały do końca wyjaśnione [1].

Objawy i diagnostyka

Zespół Shwachmana-Diamonda obejmuje niewydolność egzokrynną trzustki (podobnie jak w przebiegu mukowiscydozy), która odgrywa wiele kluczowych ról w procesie trawienia. Bowiem wydziela specyficzne enzymy, których w zespole Shwachmana-Diamonda produkuje niewystarczająco. Skoro wydzielanie enzymów trzustkowych jest upośledzone, wówczas w organizmie dzieci będzie dochodziło do wielu niepożądanych zjawisk, jak:

- zaburzenia trawienia i wchłaniania składników odżywczych i związany z tym powolny wzrost i przybieranie na wadze (niedożywienie),

- tłuszczowe, cuchnące stolce, zwane steatorrhea, sprzyjające wydalaniu i niedoborom witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K)

- pogłębianie się niewydolności trzustki wraz z wiekiem [2].

Patologie ze strony układu szkieletowego są kolejną cechą zespołu Swachmana-Diamonda. Zaliczamy do nich:

- niski wzrost,

- zaburzenia tworzenia się kości,

- spowolnienie wzrostu kości,

- nieprawidłowości kolan i bioder,

- zmniejszenie gęstości kości,

- wąską klatkę piersiową i krótkie żebra u niektórych dzieci (przyczyna groźnych zaburzeń oddychania) [2].
.

W zespole Shwachmana-Diamonda z powodu uszkodzenia szpiku pojawia się niedostateczna ilość pewnego rodzaju krwinek białych. Stwierdza się niedostatek neutrofili, które są głównymi białymi krwinkami. Taki stan nazywamy neutropenią. Większość osób z zespołem Shwachman Diamond przechodzi sporadyczne epizody neutropenii, co sprawia, że są one bardziej podatne na infekcje, takie jak zapalenie płuc, nawracające infekcje ucha (zapalenie ucha środkowego) i zakażenia skóry. Neutropenia sprzyja także próchnicy i chorobom przyzębia. Nieprawidłowości szpiku kostnego rzadziej doprowadzają do niedoboru krwinek czerwonych. Wówczas mówimy o niedokrwistości, czyli anemii. Jest ona przyczyną m.in. ciągłego uczucia zmęczenia i osłabienia. W wyniku zaburzeń szpiku może też dojść do zmniejszenia ilości płytek krwi, zwanego trombocytopenią. Wtedy obserwujemy, że krew wolniej krzepnie, rany dłużej krwawią, częściej też powstają krwiaki i siniaki [2]. U osób z zespołem Shwachmana-Diamonda obserwuje się zwiększone ryzyko poważnych chorób szpiku kostnego, takich jak zespół mielodysplastyczny (MDS), niedokrwistość aplastyczna oraz ostra białaczka szpikowa (AML).

Powikłania zespołu Shwachmana-Diamonda obejmują wiele innych narządów i układów. Odnotowano takie nieprawidłowości w pracy wątroby, serca, gruczołów wewnątrzwydzielniczych, oczu, zębów i skóry. Ponadto w przebiegu zespołu mogą wystąpić opóźnienia mowy i rozwoju ruchowego (opóźnienie umiejętności siadania, stania, chodzenia) [2].

Diagnostyka różnicowa:

- mukowiscydoza (badanie różnicujące - test potu),

- szpikowo-trzustkowy zespół Pearsona,

- zespół Kostmanna,

- zespół Jacobsona-Blizzarda,

- chondrodysplazja przynasadowa McKusicka

Postawienie diagnozy zespołu Shwachmana-Diamonda opiera się na zidentyfikowaniu objawów zespołu, wykluczeniu chorób do niego podobnych oraz wykonaniu badań genetycznych (identyfikacja mutacji w genie SBDS). Zwykle zespół zostaje wykryty w dzieciństwie, rzadziej w okresie dojrzewania lub w dorosłości. Zaleca się wykonanie takich badań jak:

- badanie fizykalne i rentgenowskie (wykrycie wad szkieletu),

- test potu (wykluczenie mukowiscydozy),

- obrazowe: USG brzucha, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny brzucha (stłuszczenie trzustki),

- badania krwi (zaburzenia hematologiczne),

- badanie kału (obecność tłuszczów),

- badania wydzielania trzustki (enzymy uwalniane do dwunastnicy),

- biopsja szpiku kostnego (diagnostyka zaburzeń hematologicznych i zaburzeń struktury chromosomu 7) [2].

Postępowanie lecznicze

Zespół Shwachmana-Diamonda na chwilę obecną jest niewyleczalny. Proponowane terapie obejmują leczenie objawów wynikających ze specyfiki zespołu. Zatem podejście do pacjenta powinno być systemowe, wielodyscyplinarne. Pacjent wymaga konsultacji:

- pediatry,

- genetyka,

- endokrynologa,

- gastroenterologa,

- hematologa,

- hepatologa,

- ortopedy,

- chirurga,

- fizjoterapeuty,

- dietetyka,

- w razie potrzeby: okulisty, dermatologa i stomatologa.

W przypadku zaburzeń pracy trzustki chorzy wymagają przyjmowania wraz z posiłkiem enzymów trzustkowych, by w pewnym stopniu zapobiec powikłaniom związanym z niedożywieniem. Pod uwagę należy wziąć także suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Aby pokryć dobowe zapotrzebowanie na kalorie i zapobiegać niedożywieniu, zalecana jest dieta wysokobiałkowa lub hiperkaloryczna [2].

Pacjent wymaga systematycznych kontroli morfologii krwi. Ma to na celu wczesne wykrycie, zwalczanie i zapobieganie np. niedokrwistości, czy zaburzeń krzepnięcia, neutropenii oraz ostrej białaczki szpikowej i zespołu mielodysplastycznego. W razie potrzeby zalecane są transfuzje określonych składników krwi, co może przynieść poprawę stanu i zmniejszyć objawy spowodowane niskim poziomem krwinek. Ponadto można dokonywać cytogenetycznych ocen nieprawidłowości strukturalnych chromosomu 7, które mogą być potencjalnie związane z białaczką szpikową i zespołem mielodysplastycznym [2].

Z powodu obniżenia odporności, który wynika z neutropenii, należy szczególnie dbać o higienę dziecka i otoczenia. Infekcje powinny być konsultowane z lekarzem i odpowiednio leczone. W przypadku cięższych zakażeń wskazana jest terapia w szpitalu. Jeśli infekcje uporczywie nawracają, rozważa się leczenie czynnikiem stymulującym tworzenie kolonii granulocytów, który stymuluje produkcję krwinek białych.

Neutropenia może sprzyjać chorobom zębów i przyzębia, dlatego też wymagana jest rzetelna opieka stomatologiczna [2].

Zaburzenia ortopedyczne towarzyszące zespołowi Shwachmana-Diamonda wymagają specjalistycznego zaopatrzenia i systematycznej ocenie przez ortopedę. W razie konieczności i w przypadku poważnych wad wykonywane są operacje chirurgiczne. Najczęstsze nieprawidłowości dotyczą bioder lub kolan [2].

Inne przydatne interwencje to: terapia mowy, terapia społeczna, zawodowa, pomoc psychologiczna i pedagogiczna [2].

Na podstawie:

1. NORD - Full report Shwachman-Diamond Syndrome

2. GHR - Shwachman-Diamond Syndrome