Zespół sercowo-twarzowo-skórny (CFC)

Zespół sercowo-twarzowo-skórny jest zespołem chorobowym głównie obejmującym wady serca, cechy dysmorficzne twarzy i nieprawidłowości skóry. Wydaje się występować w równym stopniu u kobiet i mężczyzn oraz poszczególnych  grup etnicznych. U dzieci objawami wskazującymi na rozpoznanie zespołu są zwykle: większa głowa, dolno-skośne ustawienie szpar powiekowych, przerzedzone brwi, kręcone włosy, miejscowo zgrubiała lub łuszcząca się skóra, niski wzrost, wady serca oraz niepełnosprawność intelektualna. Wady w przebiegu zespołu sercowo-twarzowo-skórnego mogą być różnie nasilone [1]. 

Inne nazwy choroby:
- zespół CFC
- cardio-facial-cutaneous syndrome
- RASopatia - czyli zaburzenia szlaku białek RAS/MAPK (kinaza białkowa aktywowana mitogenem) istotnych dla rozwoju i podziału komórek [2]

Rozpowszechnienie: w literaturze zostało opisanych ponad 100 dzieci z zespołem CFC. Szacuje się, że prawdopodobnie na świecie z powodu tego zespołu może cierpieć 200-300 osób [1]. Brak badań z zakrsu prewalencji zespołu CFC w populacju ogólnej [2]

Dziedziczenie
Za wystąpienie zespołu CFC odpowiadają mutacje de novo w następujących genach:

• BRAF - 87% [1]; 75% [2]
• MEK1 lub MEK2 - 13% [1]; 25% [2] 
• KRAS - około 2% [2]
• innych - jeszcze niezidentyfikowanych [1, 2].

Najczęściej mutacje pojawiają się sporadycznie, zatem ryzyko pojawienia się kolejnego dziecka z tym samym zespołem jest bardzo niskie. Nie zostały opisane przypadki zespołu CFC u rodzeństwa, czy przekazania zespołu przez rodzica na dziecko. Obserwowany jest sposób dziedziczenia autosomalnego dominującego.

Jeśli para ma już jedno dziecko z zespołem CFC, istnieje możliwość wykonania badań prenatalnych "dla upewnienia się" i "uspokojenia obaw" rodziców. Osoby chore z zespołem CFC statystycznie mają 50% szans na poczęcie dziecka obciążonego tym zespołem. Niestety nie istnieją żadne badania pozwalające określić stopień ciężkości zespołu [1].

Objawy i diagnostyka

Cechy dysmorficzne twarzy:

Picture from ISBUB.COM
S. Shahid

- duże czoło [1]
- niedorozwój łóków brwiowych [2]
- duża głowa (makrocefalia)
- zwężenie po obu stronach czoła (między skroniami)
- dolnoskośne ustawienie szpar powiekowych
- opadanie powiek (ptoza) [1]
- obniżenie nasady nosa, nos bulwiasty, krótki, z zadartymi do góry nozdrzami [2]
- zrotowane (odwrócone) [1, 2] i niskoosadzone małżowiny uszne [2]

Wady serca:
- zwężenie zastawki pnia tętnicy płucnej
- wady przegrody międzyprzedsionkowej (otwór)
- wady przegrody międzykomorowej (otwór)
- kardiomiopatia przerostowa [1]
- zaburzenia rytmu serca [2]

Skóra i włosy:
- sucha, zgrubiała (hiperkeratoza), złuszczająca się (ichtioza) skóra
- rogowacenie mieszkowe, rogowacenie mieszkowe czerwone bliznowaciejące
- egzema (bardzo nasilona suchość skóry i jej świąd)
- znamiona barwnikowe
- naczyniaki
- rzadkie, kręcone lub wełniste włosy
- nieobecne lub przerzedzone rzęsy i brwi [1]
- czasem paznokcie zniekształcone, z szeroką płytką, szybko rosnące [2]

Objawy oczne
- szeroko rozstawione oczy (hiperterolyzm oczny)
- zez, ślepota korowa, zaćma
- oczopląs
- krótkowzrroczność, dalekowzroczność, astygmatyzm
- niedorozwój nerwów wzrokowych
- zmniejszenie ostrości widzenia [1]
- zdarza się u dzieci, że badania okulistyczne są w normie [2]

Problemy z układem pokarmowym
- trudności w karmieniu
- brak kolejnych etapów rozwoju
- refluks żołdkowo-jelitowy, wymioty
- niechęć do jedzenia
- nieprawidłowy zwrot jelit (malrotacja jelit)
- przepukliny
- zaparcia [1]
- niedożywienie
- zapalenie wątroby lub śledziony
- zwężenie odbytu
- stłuszczenie wątroby [2]

Wzrost
- może występować normalna waga i wzrost urodzeniowy
- w dzieciństwie może dojść do upośledzenia przybierania na wadze i wzroście
- obserwowana makrocefalia, początkowo względna [1]
- należy jednak pamiętać, że we wczesnym niemowlęctwie masa ciała i wzrost mogą spaść do 5 percentyla przy normalnym obwodzie głowy [2]
- u niektórych dzieci stwierdzany jest niedobór hormonu wzrostu [1]

Objawy neurologiczne
- hipotonia - zmniejszenie napięcia mięśni
- napady drgawkowe
- nieprawidłowy zapis EEG
- wodogłowie i inne wady mózgu
- upośledzenie funkcji poznawczych (od stopnia średniego do ciężkiego) [1]
- opóźnienie mowy [2]

Pozostałe wady - występujące w pojedynczych przypadkach
- klatka piersiowa lejkowata
- płetwiasta szyja
- zwiększone przeprosty stawowe
- nowotwory (białaczka limfoblastyczna) przeważnie w pierwszych latach życia
- anomalie układu moczowo-płciowego, wnętrostwo u chłopców (brak jąder w worku mosznowym) [2]

Rozpoznanie różnicowe - podobne cechy twarzy:
- zespół Nooan [1, 2]
- zespół Costello [1]

Zalecane badania diagnostyczne
- badanie fizykalne i wywiad od rodziców
- osłuchanie serca za pomocą stetoskopu
- badania obrazowe głowy (rezonans, tomografia komputerowa)
- elektroencefalogram i badanie neurologiczne
- badania kardiologiczne - EKG, ECHO serca, cewnikowanie serca
- USG brzucha, w tym nerek oraz ocena układu moczowo-płciowego
- badania określające możliwości oddychania
- badanie okulistyczne (wzrok) i audiologiczne (słuch)
- ocena rozwoju psychomotorycznego i odżywienia oraz możliwości połykania
- badania endokrynologiczne w razie podejrzenia niedoboru hormonu wzrostu
- ocena stanu skóry przez dermatologa
- badania genetyczne [2]

Możliwości leczenia
Choroba jest niewyleczalna na chwilę obecną. Wszelkie terapie powinny być indywidualnie dobrane do potrzeb i problemów zdrowotnych pacjenta. Niezwykle istotna jest wczesna interwencja wspomagająca rozwój dzieci. Zalecane są następujące konsultacje:
- neuropsychologiczna
- radiologiczna (MRI mózgu)
- regularna kontrola okulistyczna
- regularna kontrola kardiologiczna
- opieka dermatologiczna [2]
- kardiochirurgiczna
- epileptologiczna (napady drgawkowe, EEG)
- monitorowanie wzrostu i rozwoju psychomotorycznego
- oraz terapie: zajęciowa, mowy (logopeda, neurologopeda) i fizykoterapia [1]

Infekcje układu oddechowego u dzieci z zespołem CFC powinny być leczone szybko i skutecznie, w celu zapobiegania rozprzestrzenieniu się bakterii do serca powodując tym samym zapalenie mięnia sercowego oraz osiadanie na zastawkach serca. U osób z otworem międzyprzedsionkowym przed każdą operacją zalecana jest profilaktyka antybiotykowa (także w przypadku ekstrakcji zębów).
U dzieci z wodogłowiem, wykonywane jest obarczenie płynu mózgowo-rdzeniowego porzez założenie specjalnej zastawki, a także w niektórych przypadkach leczenie środkami przeciwpadaczkowymi w celu opanowania napadów drgawkowych. W przypadku wad wzroku zalecne są operacje okulistyczne i korekcja wzroku za pomocą okularów.
Jeśli dziecku grozi niedożywienie, może zajść potrzeba założenia sondy do żołdka lub wykonania gastrostomii odżywczej, po to aby skutecznie dokarmić i nawodnić dziecko. W uzasadnionych okolicznościach stosowana jest dieta z wysokokaloryczna, a w razie zaparć wbogadzona błonnikiem.
Dolegliwości skórne również powinny być właściwie zaopatrzone. Można stosować specjalne smarowidła jak np. wazelina. Najlepiej aplikować je zaraz po kąpieli, kiedy skóra jest jeszcze lekko wilgotna. Naczyniaki w zależności od lokalizacji, ciękości i ryzyka krwawienia mogą być usuwane lub pozostawiane bez interwencji. Najczęściej są usuwane za pomocą laseru, krioterapii lub w ramach chirurgii plastycznej. W leczeniu ichtiozy mogą być stosowane pochodne witaminy A jak retinoidy (tretinoina, etretinat, acitretyna). Nieststy preparaty te mogą zakłucać wzrost kości u dzieci. FDA nie zatwierdziła ich jako leków na ichtiozę. Istnieje potrzeba przeprowadzenia badań  długoterminowych w celu określenia ich szkodliwego wpływu na organizm człowieka [2].

1. CFC International Inc.
2. NORD