poniedziałek, 7 grudnia 2015

Zespół Smith-Magenis

Raczej nie ma takiej naturalnej siły, która wesołe, beztrosko bawiące się dziecko nagle zmienia o 180 stopni, wywołując wściekłość i agresję skierowaną na otoczenie i samego siebie... Jedynie choroba może skutkować takim "przeobrażeniem". Przykładową jest zespół Smith-Magenis - rzadki zespół genetyczny, charakteryzujący się nie tylko wspomnianą huśtawką zachowań i emocji, ale również określonymi cechami w wyglądzie twarzy, wadami szkieletowymi, niepełnosprawnością intelektualną różnego stopnia, opóźnieniem ruchowym i rozwoju mowy oraz zaburzeniami snu.

Synonimy:
  • choroba "dwóch twarzy",
  • zespół delecji 17p11.2,
  • ang. Smith-Magenis Syndrome, SMS - zespół Smith-Magenis, ZSM,
  • ang. chromosome 17, interstitial deletion 17p - delecja interstycyjalna ramienia krótkiego chromosomu 17,
  • ang. Chromosome 17p11.2 deletion syndrome - zespół delecji 17p11.2,
  • ang. Smith-Magenis chromosome region, SMCR - region chromosomu Smith-Magenis.

Zapadalność
Częstość występowania zespołu Smith-Magenis oszacowano na: 1 : 15 000-25 000 urodzeń, ale prawdopodobnie jest to wartość zaniżona. Zespół występuje w różnych grupach etnicznych; w równym stopniu dotyczy kobiet i mężczyzn.

Przyczyny i dziedziczenie
W zdecydowanej większości przypadków, zespół Smith-Magenis jest spowodowany delecją na chromosomie 17p11.2 (90% chorych), która obejmuje zwłaszcza gen RAI1 bądź też wynika z mutacji tego genu (10% pacjentów). Stwierdzano także przypadki mozaicyzmu germinalnego. Wady w przebiegu zespołu Smith-Magenis są wywołane mutacjami w poszczególnych genach występujących w regionie chromosomu 17:
  • RAI1 - niski wzrost, zaburzenia słuchu i mowy, słabe napięcie mięśniowe, zaburzenia kardiologiczne, otyłość;
  • COPs3 i SMS-REP: zaburzenia snu, niepełnosprawność intelektualna i zaburzenia zachowania oraz zmiany w budowie twarzy;
  • COP9: zaburzenia rytmu dobowego (bezsenność nocą, nadmierna senność w ciągu dnia);
  • brak genu FLCN: nowotwory skóry, torbiele płuc i nowotwory nerki;
  • brak genu TNFRSF13B: osłabienie odporności organizmu i zwiększona zapadalność na infekcje;
  • PEMT: otyłość i zaburzenia funkcjonowania wątroby;
  • utrata MYO15A: zaburzenie słuchu [Wspólnie.org].

Twarz dziewczynki [A. Nyberg]
Objawy i diagnostyka
Noworodki z zespołem Smith-Magenis cechuje hipotonia i słabe odruchy (hiporefleksja). Obserwowany jest u nich cichy płacz i trudności podczas karmienia (słabe ssanie). 

Nieprawidłowości w obrębie twarzoczaszki obejmują:
  • brachycefalię, 
  • uwypuklenie kości czołowych, 
  • hiperteloryzm oczny, 
  • zrośnięte brwi, 
  • skośne do góry ustawienie szpar powiekowych, 
  • niedorozwój środkowej części twarzy, 
  • szeroką, o kwadratowym kształcie twarz, 
  • płaską nasadę nosa, 
  • mały nos z wydatnym czubkiem, 
  • wywiniętą górną wargę,  
  • małą, a z biegiem czasu wydatną szczękę dolną. 

Stwierdza się także rozszczep podniebienia i wysunięty język. Niektóre dzieci mają pełne, zaczerwienione policzki, co też upodabnia je do barokowych amorków. Stwierdzane są także wady uzębienia, jak niedorozwój zębów i taurodontyzm. 

Niski wzrost jest typowy dla młodych pacjentów, u dorosłych wzrost pozostaje w granicach normy. Nadwaga i/lub otyłość jest powszechna u nastolatków i dorosłych. Około 50% dzieci może bardzo wysoki poziom cholesterolu we krwi (hipercholesterolemia).

Twarz chłopca [A. Nyberg]
Do zaburzeń rozwoju układu szkieletowego u osób z zespołem Smith-Magenis zaliczamy brachydaktylię, skoliozę, klinodaktylię V palca, syndaktylię 2 i 3 palca stopy, małe ręce i stopy, ograniczenia ruchomości przedramienia i łokcia, anomalie kręgów, przetrwałe opuszki płodowe palców oraz wielopalczastość. Stwierdza się także odmienny kształt stóp, przypomniający "odwróconą butelkę szampana" oraz palce młoteczkowate i niepewny chód.

Często występują zaburzenia otolaryngologiczne, takie jak utrata słuchu, niewydolność podniebienno-gardłowa, ochrypły i niski głos, guzki i polipy krtani. Utrata słuchu (u 60% pacjentów) jest zmienna i może być łagodna do umiarkowanej. Ponadto stwierdza się wady wzroku jak miopia (krótkowzroczność), microcornea (mała rogówka), zmiany tęczówki (plamki Brunshfielda) i odklejenie siatkówki (jako rezultat gwałtownych zachowań, jak uderzanie głową).

Charakterystyczna dla zespołu Smith-Magenis jest łagodna do umiarkowanej niepełnosprawność intelektualna, znaczne opóźnienie mowy, obniżona wrażliwość na ból, neuropatia obwodowa, ślinienie się, napady drgawkowe, a także zaburzenia snu i zachowania (wybuchy i napady złości, potrzeba zwracania na siebie uwagi, agresja, nieposłuszeństwo, roztargnienie, samookaleczanie, uderzanie głową, gryzienie palców rąk i nadgarstków, bicie twarzy, ścieranie zębów, zaciskanie lub zacieranie rąk, skubanie skóry (dermatillomania) - u dzieci starszych skubanie paznokci palców rąk i stóp (onychtillomania); samoprzytulanie, kołysanie się, ciągłe mówienie i zadawanie pytań, powtarzanie się) oraz pamięci (zaburzenia pamięci krótkotrwałej, bardzo dobra pamięć długotrwała do twarzy, miejsc i rzeczy). Dzieci często zmagają się z zaburzeniami snu, w tym bezsennością, częstym budzeniem się w nocy, wczesnym wybudzaniem się ze snu oraz długimi drzemkami w ciągu dnia. U niemowląt stwierdza się uogólniony letarg. Dziecko  odbierane jest jako "zbyt senne". 

Wady rozwojowe nie oszczędzają takich narządów jak serce (niedomykalność zastawek dwudzielnej, trójdzielnej; zwężenie zastawek; ubytek przegrody przedsionkowej i/lub komorowej; wypadanie płatka zastawki dwudzielnej; tetralogia Fallota), nerki, układ moczowy, ośrodkowy układ nerwowy i odpornościowy (hipogammaglobulinemia w zakresie głównie IgA). Dzieci cierpią też z powodu przewlekłych zaparć.

Diagnostyka opiera się na zaobserwowaniu objawów klinicznych zespołu u dziecka oraz na potwierdzeniu w badaniach genetycznych (analiza cytogenetyczna lub mikromacierzy). Szczególnie ważne jest zebranie wywiadu dotyczącego zachowania dziecka i jego codziennego funkcjonowania, a także zaburzeń genetycznych i zachowania występujących w rodzinie. W razie potrzeb zlecane są badania dodatkowe, w tym obrazowe mózgu i biochemiczne krwi (wysoki cholesterol, problemy z tarczycą).

Dokonując zaś diagnostyki różnicowej, należy wykluczyć:
  • zespół Downa, 
  • zespół Williamsa, 
  • zespół delecji 1p36, 
  • zespół delecji 2q23.1,
  • zespół delecji 2q37, 
  • zespół Pradera i Willego, 
  • zespół delecji 22q11, 
  • zespół Sotosa, 
  • zespół delecji 9q34,
  • zespół łamliwego chromosomu X,
  • autyzm. 

Diagnostyka prenatalna powinna zostać zaproponowana rodzinom z obciążeniem genetycznym. Zaleca się wykonanie badań genetycznych u rodziców, by wykluczyć zaburzenia zwiększające ryzyko wystąpienia zespoły Smith-Magenis. Z teoretycznego punktu widzenia osoba z zespołem Smith-Magenis ma 50% szans na poczęcie dziecka z tym zespołem.

Możliwości leczenia
Po urodzeniu dziecko powinno zostać zbadane przez neonatologa lub pediatrę i skierowane do genetyka. W dalszej kolejności niezbędne okażą się konsultacje lekarzy wielu specjalizacji, a zwłaszcza gastroenterologa, chirurga, kardiologa, nefrologa, neurologa, psychologa i psychiatry, okulisty, logopedy, otolaryngologa i audiologa, endokrynologa (tarczyca, nadnercza), ortodonty i stomatologa, ortopedy, immunologa klinicznego oraz dietetyka. Potrzeba tak wielu konsultacji medycznych jest dyktowana ryzykiem występowania wad różnych narządów. 

Bardzo ważna jest wnikliwa obserwacja psychologiczno-pedagogiczna i określenie stopnia deficytów oraz zaburzeń poznawczych, rozwojowych i zachowania. Zaleca się wczesną interwencję i wspomaganie rozwoju dziecka. Warto zapewnić dziecku dostosowaną do jego potrzeb rehabilitację ruchową, a także integrację sensoryczną, terapię logopedyczną, zajęciową oraz specjalne nauczanie wyrównawcze. Dla pacjenta jak i jego rodziny powinna zostać zaproponowana opieka psychologiczna.

Na dzień dzisiejszy zespół Smith-Magenis jest niewyleczalny. Proponowane jest postępowanie objawowe i podtrzymujące. Przykładowo w nadaktywności, zaburzeniach zachowania i snu stosowane są leki psychotropowe (uspokajające i nasenne). Niestety, nie obserwuje się długotrwałej poprawy podczas farmakoterapii. W leczeniu bezsenności proponowana bywa melatonina.

W leczeniu napadów padaczkowych również proponowane są klasyczne leki przeciwdrgawkowe. Należy też wiedzieć, że oprócz badania neurologicznego, warto wykonać badanie EEG, aby wykryć i ocenić subkliniczne zmiany napadowe. 

Wsparcie żywieniowe powinno zostać rozważone u dzieci z trudnościami w przyjmowaniu pokarmu (z powodu niewydolnego ssania). Ponadto w wieku nastoletnim i dorosłym należy zapobiegać nadwadze i otyłości poprzez właściwe postępowanie dietetyczne i fizjoterapię. Do groźnych powikłań nadwagi i otyłości zaliczamy cukrzycę typu II, miażdżycę, nadciśnienie tętnicze i choroby kardiologiczne, które wpływają na skrócenie życia i obniżenie jego jakości. Zaleca się systematycznie kontrolować gospodarkę lipidową, poziom glikemii (badania krwi) oraz ciśnienie tętnicze krwi, by móc wcześnie je zwalczać.

Rokowanie w zespole Smith-Magenis zależy od stopnia zaawansowania choroby i skuteczności podejmowanych działań leczniczych. Jedne dzieci (później dorośli) są w stanie funkcjonować prawie samodzielnie z niewielką pomocą bliskich osób, inne zaś wymagają całościowej opieki w wieku dorosłym. Brakuje danych na temat długości życia pacjentów z zespołem Smith-Magenis, ale wiadomo, że niektórzy z nich żyli ponad 80 lat.

Opracowano na podstawie:
  1. Stembalska A., Jakubiak A., Śmigiel R. Trudności diagnostyczne w zespole Smitha i Magenisa (SMS) na podstawie własnych doświadczeń i danych z literatury. Med Wieku Rozwoj. 2012 Apr-Jun;16(2):138-43
  2. Smith-Magenis syndrome. Orphanet. 2011
  3. Zespół Smith-Magenis. Wspólnie.org. Dostęp z dn. 7.12.2015 r.
  4. Smith-Magenis syndrome. National Organization for Rare Disorders. 2014
  5. Smith-Magenis syndrome. Genetics Home Reference. 2013

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz