Wodogłowie - co to takiego?

Wodogłowie to nieprawidłowość układu nerwowego, która zazwyczaj dotyczy dzieci. Nie oznacza to jednak, że nie może pojawić się u osób dorosłych. Jak nazwa wskazuje, wodogłowie (łac. hydrocephalus), to nadmiar jakiegoś płynu w obrębie głowy. Bardziej szczegółowo: „woda”, która dała nazwę chorobie, to płyn mózgowo-rdzeniowy, wytwarzany i kążący w komorach naszego mózgu.

Organizm człowieka to skomplikowany zespół różnych układów. Nad przebiegiem pracy poszczególnych narządów czuwaośrodkowy układ nerwowy. To "w głowie" mieści się centrum analizy wszelkich bodźców i informacji – mózg. Naukowcy nawet do tej pory nie są w stanie określić jego możliwości. Dzięki postępowi nauk biologicznych udało się w miarę dobrze poznać jego budowę i fizjologię. Toteż jako wstęp do wgłębienia się w opisywaną jednostkę chorobową, warto na początku przejść krótką lekcję anatomii czaszki i mózgu. Pozwoli to na lepsze zrozumienie przyczyn wodogłowia, jej objawów, a także sposobu leczenia.

Czaszka
Czaszka to „puszka” tworząca szkielet naszej głowy i twarzy. My bardziej zajmiemy się omówieniem tej części czaszki, w której znajduje się mózg (mózgoczaszka). Stanowi ona ochronę dla mózgu i jest zbudowana z kości i chrzęści. Mózgoczaszkę tworzą następujące kości:
- kość czołowa (z przodu głowy; tu gdzie czoło);
- dwie kości ciemieniowe (rozciągają się od końca kości czołowej, do kości potylicznej);
- dwie kości skroniowe (nad uszami);
- kość potyliczna (z tyłu głowy);
- kość klinowa (nie jest widoczna i wyczuwalna, ponieważ znajduje się w czaszce; ma kształt motyla, rozciąga się od kości czołowej, po potyliczną, skrzydła kości łączą się z kościami skroniowymi);
- kość sitowa (znajduje się we wcięciu sitowym, części nadoczodołowej kości czołowej, czyli „między oczami”).

Kości górnego sklepienia czaszki, a więc kość czołowa, ciemieniowe, skroniowe i potyliczna połączone są ze sobą za pomocą szwów. Szwy w okresie noworodkowym i niemowlęcym są elastyczne, miękkie, umożliwiające ruchy kości czaszki. Dziecko zazwyczaj ma wtedy trzy ciemiączka:
- przednie – ma kształt rombu, jest to luka między kością czołową, a kośćmi ciemieniowymi; jego zrost obserwuje się do osiemnastego miesiąca życia
- tylne – to trójkątna przestrzeń między kością potyliczną, a kośćmi ciemieniowymi; zrost następuje do czwartego miesiąca życia
- boczne – luki w okolicach skroniowych, zarastają w życiu płodowym, można je jednak zaobserwować u wcześniaków

Ciemiączka mają budowę błonową. Nieskostniałe szwy i obecność takich ciemiączek, ułatwiają przedostanie się dziecka przez kanał rodny podczas porodu. Kości czaszki wtedy zachodzą na siebie, zmniejszając bezpiecznie obwód główki. Przez ciemiączka można również dokonać badań USG, w celach diagnostycznych i kontrolnych.

Mózg

Zdrowe komory mózgu i wodogłowie
www.rchsd.org

Mózg to główna część układu nerwowego. To nasz procesor, który analizuje wszelkie docierające do niego informacje. Otoczony jest korą mózgu, zbudowaną z tzw. istoty szarej. Istotę szarą z kolei tworzą ciała komórek nerwowych, czyli neuronów. W korze mózgu znajdują się różne ośrodki, jak np.: świadomości, pamięci, myśli, ruchowe i czuciowe. Mózg zbudowany jest z dwóch półkul, rozdzielonych głęboką bruzdą. Natura zadbała także, by ten jeden z najważniejszych dla człowieka narządów, był dobrze chroniony. Dlatego też otaczają go trzy opony:

- opona miękka (naczyniówka) – znajduje się najbliżej mózgu, tworzy ją sieć naczyń krwionośnych, które odżywiają mózg
- opona pajęcza (pajęczynówka) – znajduje się pomiędzy oponą miękką, a twardą; wypełnia ja płyn mózgowo-rdzeniowy, amortyzujący wszelkie wstrząsy i ruchy, wyrównuje także ciśnienie śródczaszkowe
- opona twarda (twardówka) – tworzy ją okostna czaszki

Mózg dzieli się na tzw. „płaty”, w których są zlokalizowane ściśle określone ośrodki. Oto one:
- płat czołowy – ośrodki kontroli ruchu, psychiki (osobowość, funkcje intelektualne, zachowanie, uczucia)
- płaty ciemieniowe – ośrodki analizy bodźców czuciowych
- płaty skroniowe – ośrodki: mowy, smaku, słuchu; płat skroniowy w dominującej półkuli mózgu – ośrodek rozumienia mowy
- płat potyliczny – ośrodki wzroku

Komory mózgu i płyn mózgowo-rdzeniowy
Komory mózgu to przestrzenie występujące w mózgu, w liczbie czterech. Są one ze sobą połączone, a ich rolą jest produkcja płynu mózgowo-rdzeniowego. Wyróżniamy dwie komory boczne oraz komory trzecią i czwartą. Komory boczne występują odpowiednio w obu półkulach mózgowych. Komora trzecia ulokowana jest mniej więcej pośrodku mózgu, a czwarta w okolicach takiej struktury jak rdzeń przedłużony, który stanowi „początek” rdzenia kręgowego.
Faktura komór mózgu jest pofałdowana, powleczona splotami naczyniówkowymi, wytwarzającymi płyn mózgowo-rdzeniowy (chroniący i odżywiający mózg). Płyn ten krąży przez wszystkie komory, po to by wreszcie przedostać się (przez trzy otwory w komorze czwartej) do opony pajęczej i przestrzeni wokół rdzenia kręgowego, gdzie spełnia swoje funkcje i wchłania się do krwi. Płyn ten ciągle jest wytwarzany, ciągle krąży i ciągle się wchłania. Jeżeli dojdzie do utrudnienia jego przepływu lub wchłaniania, wówczas gromadzi się on w obrębie mózgoczaszki, dając objawy wodogłowia. Zdarza się też tak, że przyczyną wodogłowia jest nadprodukcja płynu mózgowo-rdzeniowego.

Co to jest wodogłowie?

Venngage.com

Wodogłowie to wrodzone lub nabyte, nagromadzenie i zaleganie płynu mózgowo-rdzeniowego w obrębie komór mózgu. Mechanizm tego stanu polega na utrudnieniu odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego (wodogłowie niekomunikujące), bądź zaburzeniu jego wchłaniania w układzie komorowym mózgu (wodogłowie komunikujące).

Jakie mogą być jego przyczyny?
Ze względu na przyczyny, wodogłowie podzielono na, wspomniane wyżej, komunikujące i niekomunikujące, jak również nabyte i wrodzone.

Choroby wpływające na rozwój wodogłowia komunikującego to:
- wady wrodzone, obejmujące zwężenie wodociągu mózgu, niedrożność odpływu otworów komory czwartej, zespół Dandy-Walkera, zespół Arnolda-Chiariego
- malformacje naczyniowe i nowotwory tylnej jamy czaszki
- krwawienia dokomorowe u wcześniaków
- urazy czaszkowo-mózgowe

Z kolei wodogłowie niekomunikujące może wystąpić przy:
- krwawieniach podpajęczynówkowych
- zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych (pneumokokowe, gruźlicze)
- infekcjach matki podczas ciąży
- zajęciu opon mózgowych przez nacieki białaczkowe lub chłoniakowe
- torbieli podpajęczynówkowej

Wodogłowie wrodzone powstaje na skutek patologii, która rozwinęła się już w życiu płodowym, jak np. zespół Arnolda-Chiariego lub rozszczepy kręgosłupa. Zaś wodogłowie nabyte, jak nazwa wskazuje, to efekt zmniejszenia objętości wewnątrzczaszkowej, spowodowanej np. wrodzonej wady, która ujawnia się powoli, krwotokiem, urazem bądź zakażeniem.

Jakie są objawy wodogłowia?
W zależności od wieku, można wytypować objawy wodogłowia. U niemowląt jest to:
- objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:
- nadmierny przyrost obwodu głowy, nieproporcjonalna wielkość głowy do całego ciała; powiększenie czoła, uwypuklenie okolic skroni
- uwypuklenie poduszkowate ciemiączek – ciemiączko przednie napięte, tętniące i uwypuklone
- rozejście się szwów czaszkowych, co wyczuwalne jest pod palcami
- objaw Macewena – przy opukiwaniu czaszki słyszymy odgłos podobny do opukiwania „pękniętego garnka”
- objaw „zachodzącego słońca” - polega na zwróceniu gałek ocznych do dołu, tak że tęczówka oka w stosunku do powieki dolnej, układa się jak zachodzące słońce do horyzontu, tęczówki mogą też całkowicie „zajść” za powiekę dolną
- płacz wysokotonowy, rozdrażnienie, senność i niepokój ruchowy
- płacz z jednoczesnym tuleniem się i kołysaniem
- zmiana nawyków związanych z przyjmowaniem pokarmów, np. zmiana czasu karmienia
- uwypuklenie, napięcie i poszerzenie żył na głowie (co wzmaga się podczas płaczu, parcia, kaszlu lub krzyku)
- skóra na głowie jest bardzo delikatna, cienka, błyszcząca i podatna na uszkodzenia mechaniczne
- nierówne źrenice z zaburzoną („leniwą” ) reakcją na światło
- zmienny poziom świadomości
- objawy związane z uszkodzeniem nerwów czaszkowych
- nieprawidłowe odruchy niemowlęce

Natomiast u dzieci starszych obserwuje się głównie objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (ICP), z powodu skostnienia szwów i zamknięcia się ciemiączek. Taki stan nie pozwala na rozrost czaszki, na skutek zbierającego się płynu. Wówczas symptomami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, zarazem sugerującego wodogłowie są:

- ból głowy ustępujące po wymiotach, nasilające się po przebudzeniu
- nudności i chlustające wymioty; brak łaknienia i spadek masy ciała
- zaburzenia psychiczne, związane ze zmianą zachowań, osobowości i funkcji poznawczych, czyli gorsze uczenie się, zobojętnienie, apatia, brak aktywności, trudność w wykonaniu prostego polecenia
- zaburzenia widzenia w postaci zamazania obrazu i/lub jego podwojenie
- napady drgawkowe

Wczesne objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowego mogą być trudne do uchwycenia, a także zlekceważone, ponieważ zalicza się do nich ogólne zmęczenie, drażliwość, problemy w szkole, bezsilność (mylona często z lenistwem) – co zdarza się większości z nas i często jest bagatelizowane.

Późne objawy wzmożonego ICP dotyczą poważnych zaburzeń świadomości, ze śpiączką włącznie. Dochodzi również do obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, pojawia się zez, niezborność ruchowa, jak również problemy z wykonaniem reakcji ruchowej na polecenie słowne.

Warto wspomnieć, że istnieje jeszcze pewien rodzaj wodogłowia niekomunikującego, w którym obserwuje się normalny poziom ciśnienia śróczaszkowego. Jest to tzw. zespół Hakima, wodogłowie normotensyjne. Prawdopodobnie polega na zaburzeniu wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego i można je zaobserwować po urazach głowy. Do jego objawów zalicza się otępienie, zaburzenia chodu (niepewny, chwiejny, na szerokiej podstawie), czasem niedowład o charakterze skurczowym, a także nietrzymanie moczu.

Jak diagnozujemy wodogłowie?
Wodogłowie można stwierdzić u dziecka jeszcze wtedy, gdy znajduje się ono w łonie matki. Ma to miejsce podczas badań prenatalnych, za pomocą ultrasonografu (USG). Już w 14 tygodniu życia płodowego można się dowiedzieć, czy dziecko będzie obarczone takim zaburzeniem.
Kolejna metoda diagnostyczna to USG przezciemiączkowe, które wykonuje się u wcześniaków, noworodków i niemowląt. Kolejne metody to tomografia komputerowa i/lub rezonans magnetyczny. Dziecko do tych dwóch ostatnich badań musi być znieczulone, ponieważ badanie dotyczy głowy, która musi być nieruchomo podczas wykonywania poszczególnych sekwencji tych badań. Tomografię komputerową wykonuje się w diagnostyce poporodowej, a rezonans magnetyczny wówczas, gdy podejrzewa się złożone uszkodzenie mózgu. Niekiedy również zleca się badanie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz pomiar ciśnienia w komorach mózgu i kanale kręgowym. Kolejne badania obrazujące to cysterografia i angiografia. Cysterografia polega na podaniu środka radioaktywnego do płynu mózgowo-rdzeniowego w celu odróżnienia wodogłowia komunikującego od niekomunikującego. Angiografia z kolei, to podania środka kontrastującego do naczyń krwionośnych, co wyraźnie je uwidacznia, podczas badań obrazowych. Można wtedy stwierdzić ewentualne patologie w obrębie naczyń krwionośnych głowy. U dzieci starszych, z którymi istnieje opcja werbalnego porozumiewania się, można wykonać testy psychologiczne. Dostarczą one informacji o zaistniałych ubytkach w psychice.

Jak leczymy wodogłowie?
Dziecko, które jest obarczone wodogłowiem, będzie musiało nauczyć się z nim żyć, bowiem choroba ta w większości przypadków jest nieuleczalna. Za pomocą dostępnych metod terapeutycznych, można leczyć wodogłowie, jednak do końca ono nie ustąpi. Na uwagę zasługuje fakt, że proponowane zabiegi medyczne znacznie poprawiają stan chorego i ułatwiają mu poprawne funkcjonowanie.
Do najskuteczniejszych metod leczenia wodogłowia należą metody chirurgiczne. Ma ono na celu obniżenie ciśnienia śródczaszkowego i zminimalizowanie ryzyka uszkodzenia układu nerwowego. Postęp neurochirurgii w tej materii, pozwala na implantację następujących układów zastawkowych:
- komorowo-otrzewnowy (stosowane najczęściej; wodogłowie niekomunikujące; dren odprowadza płyn mózgowo-rdzeniowy do jamy brzusznej)
- komorowo-przedsionkowy (dren odprowadza płyn mózgowo-rdzeniowy do przedsionka serca)
- komorowo-opłucnowy (stosowane bardzo rzadko; dren odprowadza płyn mózgowo-rdzeniowy do jamy opłucnej)
- drenaż lędźwiowo-otrzewnowy (zazwyczaj u dorosłych; wodogłowie komunikujące; dren biegnie z przestrzeni podpajęczej rdzenia kręgowego, na poziomie odcinka lędźwiowego do jamy brzusznej)

Układ komorowo-otrzewnowy, jak wspomniano, stosowany jest dużo częściej niż pozostałe. Ma postać dwóch drenów, które łączy zastawka. Dren, który jest umieszczany przez neurochirurga w komorze bocznej, to dren proksymalny (dośrodkowy), natomiast dren wprowadzany do otrzewnej, to dren dystalny (obwodowy) i znajduje się on pod skórą. Zastawka łącząca obydwa dreny, ma za zadanie uniemożliwić wsteczny przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego. Przepływ płynu jest również uzależniony od jego ciśnienia, za co także odpowiada zastawka układu. Istnieją różne rodzaje zastawek, od stałociśnieniowych, przez posiadające zintegrowany układ zapobiegający powstaniu efektu przedrenowania, po te o zmiennym ciśnieniu otwarcia – z możliwą jego zmianą po wszczepieniu. Zabieg wszczepienia układu zastawkowego na ogół trwa około godziny. Dziecko musi być do niego znieczulone ogólnie. Pobyt w szpitalu po implantacji zastawki, wynosi około tygodnia. Pacjent dożywotnio zostaje objęty opieką neurochirurgiczną. Należy także wiedzieć, że leczenie chirurgiczne wodogłowia, może być obarczone powikłaniami. Główne z nich to niesprawność układu, jego zakażenia, krwiak podtwardówkowy, zapalenie otrzewnej, ropień wewnątrzbrzuszny, perforacje narządów, niedrożność jelit, przepukliny.

Obecnie istnieje także inny, ale też chirurgiczny sposób leczenia wodogłowia, zwłaszcza niekomunikacyjnego – czyli o charakterze obturacyjnym. Metoda ta nosi nazwę endoskopowej wentrikulocysternostomii. Polega na wykonaniu czegoś w rodzaju obejścia z komory trzeciej mózgu do przestrzeni podpajęczynówkowej.

W razie przetrwałego zakażenia płynu mózgowo-rdzeniowego (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) stosuje się tzw. zewnętrzny drenaż komorowy. Pozostawia się go na okres wyjałowienia płynu. Działa na zasadzie usuwania płynu mózgowo-rdzeniowego z komory mózgu, za pomocą cewnika, do zbiornika gromadzącego. Płyn mózgowo-rdzeniowy spływa przez cewnik dzięki sile grawitacji.

Zwężenie wodociągu lub rozwinięcie się guza w tylnej jamie czaszki, to stany, które przyczyniają się do powstania wodogłowia niekomunikującego. W tych przypadkach, u dzieci starszych można zastosować zespolenie międzykomorowe.

Opracowano na podstawie:
1. Lissauer T., Clayden G, Milanowski A. (red. wyd. I polskiego), Pediatria, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009
2. Dróżdż-Gessner Z., „Zarys pielegniarstwa pediatrycznego”, Wydawnictwo Naukowe Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2006
3. Muscari M.E., Bernat K.(red. naukowa wyd. polskiego), „Pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne”, CZELEJ, Lublin 2005
4. Informacji ze strony: http://www.ils.com.pl/wodoglowie/ z dnia 16.12.2010, godz. 21:30