środa, 19 września 2012

Zespół Marfana - choroba sławnych ludzi

Echnaton
http://www.vecip.com
Już w pradawnych czasach stwierdzano u ludzi cechy charakterystyczne tego syndromu. Sugerowano, że światły władca Egiptu, faraon Echnaton miał zespół Marfana. Słynne osobistości, które prawdopodobnie zmagały się z chorobą, to Abraham Lincoln - prezydent Stanów Zjednoczonych, Siergiej Wasiljewicz Rachmaninow - kompozytor rosyjski, Niccolò Paganini - włoski muzyk, skrzypek i gitarzysta, a także Robert Johnson - legendarny król gitary bluesowej z Ameryki...


Zespół Marfana jest rzadką chorobą genetyczną dotyczącą tkanki łącznej, wywołaną mutacją w genie FBN1. W skład zespołu wchodzą zaburzenia ze strony wielu układów, m.in. narządów ruchu, aparatu wzroku, serca i naczyń krwionośnych. Charakterystyczne dla zespołu są długie palce rąk, podłużna głowa, a takze hipermobilność w stawach i zaburzenia syntezy kolagenu - podobnie jak w przypadku zespołu Ehlersa-Danlosa...

Inne nazwy zespołu: Marfan syndrome, MFS, ZM, łac. syndroma Marfan.

Częstość występowania: 
mutacji FBN1: 1,5-10:100 000 osób. 
zespołu: 2-3:10 000 osób.

Przyczyny i dziedziczenie
Mutacją, której skutkiem, jest zespół Marfana jest mutacja genowa w genie FBN1 znajdującym się na chromosomie 15 (lokalizacja cytogenetyczna: 15q21.1). Posiada on instrukcje tworzenia ważnego białka, jakim jest fibrylina-1. Białko to jest transportowane z komórek do macierzy zewnątrzkomórkowej, która stanowi mieszaninę białek i innych cząsteczek wypełniających przestrzenie miedzy komórkami. W macierzy tej fibrylina-1 łączy się z pozostałymi cząsteczkami fibryliny-1 oraz z innymi białkami, by wytworzyć podobne do nitek włókna, zwane mikrofibrylami. Mikrofibryle tworzą elastyczne włókna umożliwiające rozciąganie się skóry, więzadeł i naczyń krwionośnych. Budują także inne twardsze i sztywniejsze struktury, jak np. nerwy, mięśnie i soczewkę oka.

Mikrofibryle przechowują także transformujący czynnik wzrostu TGF-β, będący istotnym czynnikiem wzrostu. Pozwala on kontrolować wzrost komórek, ich podział, różnicowanie się (w zależności od rodzaju komórek i funkcji), ruchomość, a także samozniszczenie się, czyli śmierć komórki (apoptoza). Mikrofibryle pomagają regulować dostępność transformującego czynnika wzrostu, który jest nieaktywny podczas przechowywania w mikrofibrylach i aktywowany po ich uwolnieniu z tych włókienek.

dolichodaktylia i arachnodaktylia

Zidentyfikowano około tysiąca mutacji w genie FBN1 powodujących zespół Marfana. Zmieniają one pojedyncze aminokwasy (cząsteczki białkowe) w fibrylinie-1. Pozostałe mutacje doprowadzają do powstawania nieprawidłowej fibryliny-1, która nie może prawidłowo funkcjonować. Powodują one zmniejszenie ilości fibryliny-1 w komórkach, zmiany jej struktury i stabilności lub osłabienie transportu fibryliny-1 z komórki. Mutacje te wiodą do znacznego zmniejszenia fibryliny-1do tworzenia mikrofibryli. Bez wystarczającej ilości mikrofibryl, aktywowany jest transformujący czynnik wzrostu i jest go za dużo, co prowadzi do przerostu i niestabilności tkanek, z których wynikają objawy zespołu Marfana.

MFS jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący (70-85% przypadków, pozostałe to nowe mutacje). Oznacza to, że rodzic, który posiada jeden zmutowany gen może przekazywać go swoim dzieciom i choroba się ujawni. Mutacja charakteryzuje się dużą penetracją i różnorodną ekspresją. Za czynnik ryzyka wystąpienia mutacji odpowiedzialnej za zespół Marfana, uznaje się późny wiek ojca.

Inne skutki mutacji w genie FBN1 to:
Tętniak aorty po prawej stronie
http://radiologia-zabiegowa.pl 
- zespół Weill-Marchesan,
- izolowana ektopia soczewki,
- zespół Shprintzena-Goldberga,
- zespół sztywnej skóry,
- akromikria,
- zespół MASS,
- tętniaki, w tym rozwarstwiające aorty,
- dysplazja geleofizyczna, ang. geleophysic dysplasia.

Objawy i diagnostyka zespołu Marfana
Postawienie diagnozy jest stosunkowo proste, pod warunkiem, że lekarz zna objawy zespołu i wie w jakich badaniach można potwierdzić rozpoznanie. Objawy wskazujące na zespół Marfana dotyczą trzech ukladów: szkieletowego, krążenia i aparatu zmysłu wzroku. Chorzy z zespołem Marfana są pełnosprawni intelektualnie.

Jeśli chodzi o objawy ze strony szkieletu, wówczas obserwujemy:
http://www.hughston.com

  • dolichodaktylię - wydłużenie palców i arachnodaktylię - pająkowatość palców;
  • dolichocefalię - wydłużenie czaszki,
  • dolichostenomelię - wydłużenie kończyn dolnych,
  • zniekształcenia klatki piersiowej,
  • skrzywienia kręgosłupa, skoliozy,
  • wiotkość stawów, brak gracji przy poruszaniu się,
  • zaburzenia proporcji ciała - długie szczupłe kończyny będące przyczyną dysproporcji między dolną i górną polową ciała - dolna połowa jest dłuższa od górnej,
  • rozpiętość kończyn górnych - od palców jednej do drugiej ręki, jest większa niż wzrost,
  • szczupła sylwetka. 

W układzie sercowo-naczyniowym,zachodzi szereg zmian, wynikających z mutacji w genie FBN1. A są to:

  • patologiczne rozszerzenie światła aorty (dużej tętnicy, biegnącej od serca, przez klatkę piersiową i brzuch),
  • predyspozycja do tętniaka aorty,
  • wady zastawki dwudzielnej,
  • zaburzenia rytmu serca, czyli arytmie. 

Zaburzenia oczne obejmują:
  • krótkowzroczność,
  • podwichnięcie soczewki,
  • odwarstwienie siatkówki.

Chorzy mogą częściej odczuwać zmęczenie, bóle obejmujące całe ciało lub określone jego partie, a także zmniejszenie apetytu. Na skórze widoczne są rozstępy, zwane smugami atroficznymi w okolicy ramion, bioder i lędźwi. Pojawiają się one w młodym wieku i nie wynikają z nadwyżki masy ciała, czy jej obniżenia. Czasem w płucach dochodzi do samoistnego zapadania płuca lub odmy, ponieważ pęcherzyki płucne nie są tak stabilne, jak u zdrowych osób (nieprawidłowa tkanka łączna).

Jeżeli stwierdza się występowanie objawów z każdej z trzech grup, a w rodzinie nie występuje zespół Marfana - można postawić taką diagnozę. Jeśli zaś w rodzinie jest przypadek zespołu, wówczas wystarcza zaobserwowanie objawów ze strony dwóch układów.

Diagnostyka różnicowa:
  • zespół Ehlersa-Danlosa,
  • zespół Acharda,
  • zespół Sotosa,
  • zespół Bealsa,
  • zespół XYY (nadmężczyzny), 
  • zespół Klinefertera,
  • marfanoidalny zespół wiotkości stawowej,
  • homocysteinuria.

Zalecanymi badaniami diagnostycznymi, pozwalającymi na określenie stopnia wad są: EKG, ECHO serca, pomiary ciśnienia tętniczego krwi, a także Holter EKG i ciśnienia. W przypadku nieprawidłowości szkieletowych konieczne bywa zrobienie zdjęć rentgenowskich, czy wykonanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. W przypadku wad wzroku zalecane są interwencje okulistyczne i dobór właściwych okularów. Polecana jest również diagnostyka i poradnictwo genetyczne. Przydatne bywa badanie neurologiczne i badania mięśni.

Możliwości terapeutyczne
  • rehabilitacja ruchowa,
  • kardiochirurgia - leczenie wad serca,
  • kontrola kardiologiczna, pomiary ciśnienia, tętna,
  • ortopedia - leczenie skolioz, zniekształceń klatki piersiowej i innych wad kośćca,
  • chirurgia naczyniowa - leczenie i zapobieganie pęknięciu tętniaka,
  • konsultacja okulistyczna.
Chory powinien prowadzić oszczędny tryb życia, wykonywać nieforsujące prace. Trzeba zwrócić uwagę na to, by ilość uderzeń serca podczas wysiłku nie przekraczała 105 na minutę. Zapisywane są także leki wzmacniające tkankę łączną w sercu, antyarytmiczne i beta-blokery.  Te ostatnie, są wykorzystywane w celu spowolnienia rozwoju patologicznych zmian aorty i zmniejszenia ryzyka rozwarstwienia aorty poprzez obniżenie stresu hemodynamicznego. Duże nadzieje pokłada się w terapii inhibitorami TGF. Zakazany jest wytężony wysiłek fizyczny, np.gra w koszykówkę, siłownia, ciężka praca.

Polecany relaks: intelektualny np czytanie książek, rozwiązywanie krzyżówek, sztuka (oglądanie, ale i wykonawstwo), masaże, SPA, kino, teatr.

Polecana profesja: rysownik, architekt, plastyk, księgowy, metodolog, statystyk, matematyk, pisarz, dziennikarz/redaktor internetowy, archiwista, pianista, muzyk (nie trębacz, perkusista - ponieważ potrzeba do nich siły, a podczas gry na trąbce, czy tubie basowej - lub innym instrumencie dętym - zwiększa się ciśnienie w jamie brzusznej, co doprowadzić może do pęknięcia tętniaka).




Średnia długość życia osoby z zespołem Marfana wynosi około 30-35 lat. Przy czym najczęstszą przyczyną zgonu jest pękniecie tętniaka. Jeżeli chory kontroluje swój stan zdrowia u lekarza, dba o siebie, korygowane są u niego wszelkie wady naczyniowe - wówczas rokowanie jest lepsze, a życie dłuższe.