Stwardnienie guzowate


Zmiany skórne w przebiegu SG
Ilustracja: artykuł Kothego z 1903r.
Choroba ta należy do grupy zespołów skórno-nerwowych, zwanych fakomatozami. Jej objawy zwykle obejmują skórę i ośrodkowy układ nerwowy oraz inne narządy wewnętrzne. Jest schorzeniem rzadkim, ale na ogół przebiegającym dosyć łagodnie. Sporadycznie diagnozuje się u ludzi ciężką postać stwardnienia guzowatego.

Inne nazwy choroby: sclerosis tuberosa, TS, choroba Bourneville'a-Pringle'a, morbus Bourneville-Pringle, epiloia, tuberous sclerosis complex, TSC.

Przyczyny i dziedziczenie
Wystąpienie objawów stwardnienia guzowatego wynika z mutacji, zachodzącej w którymś z następujących genów:
  • TSC1, na chromosomie 9.; 
  • TSC2, na chromosomie 16. (cięższy przebieg).
Stwardnienie guzowate jest dziedziczone w sposób autosomalny dominujący, ale zdecydowana większość przypadków (około 70%) to wynik mutacji nowej, która pojawiła się przypadkiem, spontanicznie i nie została odziedziczona po rodzicach. Penetracja mutacji w przypadku SG jest 100%, z czego wynika, że każdy człowiek u którego zostanie stwierdzona mutacja w genach TSC1 lub TSC2, będzie miał objawy stwardnienia guzowatego. Ilość i nasilenie objawów, czyli "ekspresja genu" zależy od mutacji i jest bardzo zróżnicowana. Warto wiedzieć, że u nosicieli wadliwych genów zwykle stwierdza się zmiany skórne charakterystyczne dla stwardnienia guzowatego, bez objawów ze strony układu nerwowego.

Częstość występowania: 1:9-10 000 w populacji ogólnej.

Objawy stwardnienia guzowatego
Są rozmaite i wynikają z rozlokowania się guzków w organizmie człowieka - a mogą one pojawić się wszędzie: w mózgu, sercu, nerkach, płucach i oczach. Najczęściej dotyczą więc skóry, układu nerwowego, psychiki i narządów wewnętrznych. Objawy mogą wystąpić w okresie noworodkowym, jednak dopiero później dają znać o chorobie.

Objawy skórne
Zaliczamy do nich blade plamy o kształcie liści umiejscowione na tułowiu i kończynach (znamiona bezbarwne, czasem też jaśniejsze pasma włosów - poliosis). Bywają obserwowane już u noworodków, ale na ogół zauważa się je w pierwszym roku życia. Inne zmiany skórne to czerwono-brązowe znamiona (znamiona Pringle'a) o charakterze wrodzonym i angiofibroma. Te ostatnie to naczyniakowłókniakowa wysypka obejmująca policzki i nasadę nosa (podobnie jak w toczniu, przypomina kształtem motyla). Na samym początku ma charakter czerwonych plam, dopiero później przekształca się w drobniutkie guzki. Oprócz tego występuje tzw. skóra szagrynowa (skóra rekina) - co wygląda jak plamy przypominające skórkę pomarańczy, szorstkie, pogrubiałe, uwypuklone, zlokalizowane w odcinku lędźwiowym pleców. Przy paznokciach mogą pojawić się podobne do brodawek włókniaki (guzki Koenena).

Objawy neurologiczne i psychiczne
To przede wszystkim napady padaczkowe (częściowe proste, ogniskowe, zgięciowe - zespół Westa, Lennoxa-Gastauta, atoniczne, miokloniczne, miokloniczno-astatyczne, nietypowe napady nieświadomości), które często wyciszają się samoistnie. Ponadto w mózgu mogą uformować się nowotwory zwane glejakami oraz inne zmiany, jak guzki korowo-podkorowe, podwyściółkowe, podwyściółkowe gwiazdziaki olbrzymiokomórkowe - guzy typu SEGA (wzrost ciśnienia śródczaszkowego!) i patologie istoty białej. Obserwuje się także autyzm, upośledzenie umysłowe i opóźnienie rozwoju psychomotorycznego. Dziecko może mieć trudności z nauką, cierpieć z powodu bezsenności. U dorosłych natomiast obserwuje się stany depresyjne, lękowe i psychozy.

Objawy ze strony narządów wewnętrznych
Najczęściej dotyczą one serca, płuc, nerek, oczu, trzustki i wątroby. Jeśli chodzi o serce, obserwujemy mięśniaki prążkowanokomórkowe serca, znane jako rhabdomyoma serca. Są to łagodne guzy serca, które można wykryć jeszcze przed urodzeniem dziecka. Zwykle diagnozuje się je badaniem ECHO serca. Guzy te mogą same zanikać. U chorych występują też zaburzenia pracy serca.
Płuca są zajęte bardzo rzadko. Jeśli już choroba je zaatakowała, wówczas najczęściej notuje się lymphangioleiomyomatosis (naczyniakowatość limfatyczna) z odmą opłucnej (u kobiet).

Wady nerek mogą przebiegać jako wielotorbielowatość nerek i nieprawidłowy rozwój tych narządów. W trzustce, bardzo rzadko dochodzi do rozwinięcia się nowotworów złośliwych. 
W wieku nastoletnim zaś, w wątrobie można stwierdzić guzki angiomyolipoma - niedające żadnych widocznych i odczuwalnych objawów. 
W oczach najczęściej dochodzi do zwyrodnień siatkówki i powstania mnogich guzków.
U niektórych chorych mogą też wystąpić ubytki w szkliwie zębów, włókniaki dziąseł, polipy odbytu i torbiele kości.


Jak diagnozować stwardnienie guzowate?
Przebieg choroby u każdego człowieka może być inny. W każdym razie istnieje potrzeba rzetelnego badania fizykalnego, zebrania dokładnego wywiadu odnośnie objawów i występowania stwardnienia w rodzinie. Lekarz podejrzewając stwardnienie guzowate musi przebadać wszystkie narządy w których na ogół występują patologie, czyli skórę, mózg, serce, wątrobę, trzustkę, oczy, płuca, nerki i w razie potrzeby inne.

W diagnozowaniu są przydatne małe i duże kryteria stwardnienia guzowatego. Zostały one ustalone w roku 1988, podczas konferencji ekspertów od stwardnienia guzowatego w Annapolis.

Kryteria duże:

  • angiofibroma twarzy lub płaskie włókniaki czoła;
  • atraumatyczne włókniaki okołopaznokciowe:
  • więcej niż trzy znamiona bezbarwne;
  • ogniska skóry szagrynowej;
  • mnogie hamartoma (łagodny guz nienowotworowy) siatkówki;
  • guzki korowe mózgu;
  • guzki podwyściółkowe mózgu;
  • gwiaździak olbrzymiokomórkowy;
  • rhabdomyoma serca pojedyncze lub mnogie;
  • limfangioleiomiomatoza płuc;
  • angiomiolipoma nerek.
Kryteria małe:
  • mnogie ubytki szkliwa;
  • polipy odbytu;
  • torbiele kości;
  • ogniska migracji istoty białej mózgu;
  • włókniaki dziąseł;
  • hamartoma o pozanerkowej lokalizacji;
  • zmiany w siatkówce oka;
  • plamy na skórze typu confetti (znamiona bezbarwne, drobne plamki, rozsypane jak confetti na podudziach i przedramionach);
  • mnogie torbiele nerek.
Rozpoznanie pewne: 2 duże kryteria lub 1 duże i 2 małe.

Rozpoznanie prawdopodobne: 1 duże kryterium i 1 małe.

Rozpoznanie możliwe: 1 duże kryterium lub co najmniej 2 małe.

Trzeba wiedzieć, ze objawów na początku choroby nie ma wiele. Pojawiają się dopiero z biegiem lat. U noworodków i małych dzieci rozpoznanie jest często niemożliwe, ponieważ nic na dobrą sprawę "nie widać". Jednakże określono kilka objawów, które mogą sugerować stwardnienie guzowate już w okresie prenatalnym:
  • guzy serca, zwłaszcza mnogie (USG ciążowe);
  • guzy korowe, podwyściółkowe, podkorowe i typu SEGA (rezonans magnetyczny ciężarnej, ale wyniki bywają wątpliwe).
Stwierdzenie guzów w sercu i zmian w mózgu stanowi ważną przesłankę o stwardnieniu guzowatym. Jednak trzeba tez wiedzieć, że czasem badania nie ujawnią opisywanych patologii i choroba nie zostanie wychwycona w okresie prenatalnym czy noworodkowym. Dlatego, w razie wątpliwości i u dzieci z obciążonych rodzin, trzeba po raz kolejny wykonać po porodzie dokładną diagnostykę. Po urodzeniu u noworodków i niemowląt można też stwierdzić odbarwienia skórne, ale najczęściej pojawiają się one około pierwszego roku życia. Proces diagnostyczny może trwać nawet kilka miesięcy.

Bardzo ważna jest wczesna diagnostyka, ponieważ postawienie właściwego rozpoznania pozwoli na szybkie wdrożenie profilaktyki napadów. Niestety właśnie padaczka u małych dzieci jest często uznawana za "pierwszy" objaw SG.


Jeśli chodzi o diagnostykę prenatalną, istnieje możliwość wykonania biopsji kosmówki w 12. tygodniu ciąży lub amniopunkcji w 14., 15-20. tygodniem ciąży, wówczas gdy u jednego z rodziców stwierdzono stwardnienie guzowate. Z pobranego materiału wykonuje się prenatalne badania genetyczne mające na celu identyfikację mutacji.

Zalecanymi badaniami i konsultacjami specjalistycznymi w przypadku stwardnienia guzowatego są:
  • tomografia rezonansu magnetycznego,
  • elektoencefalogram,
  • konsultacja neurologiczna,
  • ECHO serca,
  • EKG,
  • konsultacja kardiologiczna,
  • konsultacja dermatologiczna,
  • konsultacja okulistyczna,
  • konsultacja nefrologiczna i urologiczna,
  • USG nerek,
  • badanie ogólne moczu,
  • pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
  • konsultacja pediatryczna/pediatryczna,
  • konsultacja internistyczna,
  • tomografia komputerowa płuc,
  • konsultacja pulmonologiczna,
  • porada i badanie w gabinecie stomatologicznym,
  • konsultacja gastroenterologiczna,
  • opieka psychologa i pedagoga,
  • opieka logopedyczna,
  • w razie potrzeby konsultacja psychiatryczna. 
Możliwości terapeutyczne
Stwardnienie guzowate jest choroba niewyleczalną. Można jedynie łagodzić jej objawy. Leczenie zmian skórnych można przeprowadzic za pomocą laseroterapii, krioterapii i u chirurga plastycznego. W zapobieganiu napadom padaczkowym stosuje się leki przeciwpadaczkowe np. kwas walproinowy i wigabatryna podawane razem; a także stymulację nerwu błędnego, dietę ketogenną lub zabieg neurochirurgiczny (zniszczenie ognisk padaczki). Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, spowodowane wzrostem guza SEGA wymaga operacji neurochirurgicznej i usunięcia go lub założenia zastawki odprowadzającej nadmiar płynu z mózgu do jamy otrzewnej. Jeśli guza nie można usunąć, zaleca się wtedy inhibitor mTOR - ewerolimus, który może zmniejszyć jego masę. W przypadku powikłań nerkowych, istotne jest określenie charakteru zmian (biopsja nerki, profil nerkowy) i wybór odpowiedniej metody leczniczej (leki, operacja). Powikłania sercowe, jak np. arytmie, nadciśnienie trzeba skutecznie leczyć medykamentami. Guzy serca nie wymagają operacji, dlatego należy je tylko obserwować. Rzadko zachodzi potrzeba wykonania zabiegu kardiochirurgicznego. Jeśli chodzi o powikłania płucne, to najszybszej interwencji wymaga odma opłucnowa, którą trzeba szybko odbarczyć, po czym zastosować preparaty antyestrogenowe, tamoksyfen lub inhibitory mTOR.

Regularne kontrole:
  • badanie okulistyczne w razie wskazań,
  • EEG - co 4-6 tygodni od włączenia leków przeciwpadaczkowych lub wystąpienia napadu padaczki,
  • EKG - w razie potrzeby,
  • ECHO serca - w przypadku guzów serca - co 2-3 lata i zawsze wtedy gdy chory odczuwa objawy kardiologiczne,
  • USG nerek - co 5 lat u dzieci do 10. roku życia, później co 2 lata,
  • MR głowy - dzieci i młodzież co 2 lata; co rok w przypadku guza SEGA powyżej 1cm,
  • TK płuc - jednorazowo u młodych kobiet, co 6-12 miesięcy w przypadku zaobserwowania zmian płucnych.


Dla zainteresowanych tematem polecam poradnik autorstwa Sergiusza Jóźwiaka i Katarzyny Kotulskiej-Jóźwiak: STWARDNIENIE GUZOWATE. Poradnik dla chorych i ich rodzin.

Opracowano na podstawie:
1.      Lissauer T., Clayden G, Milanowski A. (red. wyd. I polskiego), Pediatria, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009
2.   http://www.wspolnie.org/zespoly-genetyczne-przewodniki/8-zespoly-genetyczne/62-stwardnienie-guzowate z dn. 21.08.2012r.
3.      http://www.stwardnienie-guzowate.eu/ z dn. 30.XI.2011
4.   Jóźwiak S., Kotulska-Jóźwiak K.; Stwardnienie guzowate. Poradnik dla chorych i ich rodzin.:PZWL: Warszawa 2012

5 komentarzy:

  1. Ostatnio zaczęłam zuwaząc u mnie dziwne zmiany naskórne, pojawiły się plamy i skora wydaje się być "twarda", w dodatku idę do lekarza bo mam chyba jakieś problemy z odbytem, sama nie wiem... szukam po internecie i trafiłam do was, teraz jeszcze przeczytałam ten teskt; http://www.biomedical.pl/zdrowie/twardzina-ukladowa-przyczyny-objawy-leczenie-2227.html i się zastanawiam, czy to możliwe? żeby to choróbsko mnie zaatkowało? są na to szanse? czy tylko znów internet wyprowadizł mnie w pole?

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. W Internecie się nie diagnozujemy i sami również nie powinniśmy. Swoje spostrzeżenia proszę skonsultować z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, który skieruje do specjalisty, m.in. dermatologa i od chorób autoimmunologicznych. Pozdrawiam.

      Usuń
    2. Szans to się szuka na wyzdrowienia, a nie na chorobę.

      Usuń
  2. Najlepiej jakby pani skontaktowała sie z lekarzem poniewaz nikt nie widzi jak te zmiany u pani wygladaja i nikt nie moze udzielic jednoznacznej odpowiedzi na pani pytanie. A chorób w internecie mozna znalezc tysiące. Pozdrawiam i zycze zdrowia.

    OdpowiedzUsuń
  3. ja i mój syn chorujemy na sg, nikt nie udzieli tu pani jednoznacznej i pewnej odpowiedzi, ale nie wydaje mi się by dopadło panią to wlaśnie schorzenie. Odbarwienia skorne i jej rogowacenie może mieć swoje podłoże zupelnie gdzieś indziej a problemy z odbytem też wydają mi się sprzeczne z objawami stwardnienia guzowatego. Pelna diagnostyka w kierunku sg trwa bardzo długo a aby potwierdzić możliwość wystapienia choroby zwykle lekartz bedzie dopatrywal sie co najmniej trzech znamion choroby. Pozdrawiam.

    OdpowiedzUsuń