Glikogenoza typu 0 - choroba Lewisa

Choroby spichrzeniowe glikogenu, czyli glikogenozy to zaburzenia metaboliczne, w których stwierdza się nieprawidłowości enzymów przekształcających glukozę w glikogen oraz rozbijających glikogen na glukozę. Objawy glikogenoz są niejednoznaczne i obejmują m.in. niski poziom glukozy we krwi, osłabienie i zmęczenie. Warto wspomnieć, że osoby chore zazwyczaj dobrze reagują na dostępne metody leczenia. Wyróżniono aż dwanaście typów glikogenez, w tym glikogenezę typu 0 (wątrobową i mięśniową). W przeciwieństwie do innych typów GSD, wątrobowa glikogeneza typu 0 nie wiąże się z nadmiernym lub nieprawidłowym magazynowaniem glikogenu. Zapasy glikogenu w wątrobie są w tym przypadku umiarkowanie zmniejszone. Objawy glikogenezy typu 0, zwykle rozpoczynają się w niemowlęctwie lub we wczesnym dzieciństwie. Dziecko ma "ciężkie poranki". Już przed zjedzeniem śniadania jest znów senne i rozdrażnione, nie potrafi skupić uwagi, poci się. Hipoglikemia może skutkować też letargiem, drgawkami z powodu obniżonej glikemii oraz obecnością ciał ketonowych w moczu. Objawy wątrobowej GSD 0, wynikają z niedoboru enzymu syntetazy glikogenu, który jest spowodowany mutacją genu GYS2 dziedziczoną autosomalnie recesywnie. Mięśniowa glikogenoza typu 0, dotyczy głównie mięśni i serca (obecne arytmie i ryzyko zawału serca) i jest związana z mutacjami w genie GYS1. Leczenie glikogenezy typu zerowego obejmuje specjalną dietę, uwzględniająca częste posiłki z dużą ilością białka w ciągu dnia i roztwór surowej skrobi kukurydzianej wieczorem. Jeśli choroba zostanie wcześnie wykryta i jest leczona, wówczas rokowanie dla pacjenta jest korzystne. 

Glikogenozy - choroby spichrzeniowe glikogenu

Synonimy:

• ang. glycogen synthetase deficiency - niedobór syntetazy glikogenu, 
• ang. glycogen storage disease 0 - choroba spichrzeniowa glikogenu 0,
• ang. GSD 0

Numery w klasyfikacjach:

OMIM	ORPHA	ICD-10
wątrobowa 240600 mięśniowa 611556	2089 137625	E74.0 CD-11: 5C51.3 E74.0

Rozpowszechnienie:

Ogólną częstość występowania chorób spichrzeniowych glikogenu szacuje się na około 1:20 000 do 25 000 osób na całym świecie. GSD typu 0 jest rzadką postacią, stanowiącą mniej niż 1% wszystkich przypadków GSD (postać wątrobowa jest opisywana jako częstsza, niż postać mięśniowa). Istnieje jednak przypuszczenie, że częstość występowania choroby nie jest dokładnie określona z uwagi na niewystarczającą identyfikację bezobjawowych i skąpoobjawowych przypadków wśród rodzeństwa osób z GSD 0. Ponadto niektórzy pacjenci z mięśniową GSD 0 umierają przedwcześnie z powodu nagłego zatrzymania krążenia, zanim zostanie postawiona diagnoza. 

Przyczyny i dziedziczenie:

Choroba spichrzeniowa glikogenu typu 0 jest dziedziczona w sposób autosomalne recesywny - zarówno typ wątrobowy, jak i mięśniowy. Za wystąpienie mięśniowej GSD 0 odpowiedzialne są mutacje w genie GYS1, a mutacje w genie GYS2 powodują wątrobową postać choroby. Obydwa geny zawierają instrukcje dla prawidłowego wytwarzania różnych wersji syntazy glikogenu, która jest enzymem, umożliwiającym łączenie się cząsteczek glukozy w glikogen. 

Gen GYS1 warunkuje prawidłowe wytwarzanie syntazy glikogenu mięśniowego. Proces ten zachodzi w większości komórek organizmu, a w szczególności w mięśniu sercowym i mięśniach szkieletowych. Podczas skurczów serca lub szybkich bądź długotrwałej aktywności mięśni szkieletowych glikogen zmagazynowany w komórkach mięśniowych jest rozkładany do glukozy, w celu zaopatrzenia komórek organizmu w energię (glukozę), co zapobiega hipoglikemii. Gen GYS2 jest odpowiedzialny za prawidłowe wytwarzanie wątrobowej syntazy glikogenowej, co odbywa się w komórkach wątroby. 

Mutacje w obu tych genach skutkują produkowaniem nieaktywnej syntazy glikogenu, co uniemożliwia wytwarzanie glikogenu z glukozy. Glikogen nie jest wówczas magazynowany w komórkach wątroby czy też w mięśniach. Brak zapasu energii w postaci glikogenu na okres po aktywności fizycznej lub okresie bez posiłku/przekąski, staje się przyczyną hipoglikemii i objawów glikogenezy typu 0. 

Objawy i diagnostyka

Jak wspomniano wcześniej, GSD 0 może przebiegać jako postać wątrobowa (a) lub mięśniowa (b). Pierwsze objawy choroby pojawiają się w niemowlęctwie lub wczesnym dzieciństwie. Ich stopień nasilenia waha się od bezobjawowej hipoglikemii do nawracających epizodów hipoglikemii. Hipoglikemii towarzyszy ketoza oraz niskie stężeniem mleczanów i alaniny we krwi. Zwykle pojawia się gdy dziecko już nie jest karmione w nocy, przez co dochodzi do spadku poziomu glukozy we krwi, a zbyt niski poziom glikogenu nie jest w stanie wyrównać tego niedoboru. 

Dzieci z GSD 0, mogą doświadczać wczesnoporannej (tzn. przed zjedzeniem śniadania) senności (letargu), rozdrażnienia, osłabienia, bladości skóry, wymiotów, a czasami także drgawek spowodowanych niskim poziomem glukozy we krwi. Trzeba też mieć na uwadze, że podobne objawy mogą dotyczyć dzieci nieprawidłowo żywionych oraz towarzyszą chorobom pasożytniczym przewodu pokarmowego. Karmienie/spożywanie posiłków łagodzi objawy (znosi hipoglikemię).

U dzieci z GSD 0 niekiedy występuje spowolnienie wzrastania. Rozwój intelektualny nie zostaje zaburzony i nie obserwuje się trudności w nauce. Jednakże, w porównaniu z rówieśnikami, dzieci z GSD 0 męczą się szybciej podczas ćwiczeń fizycznych. Ponadto, u chorych może dochodzić do kurczów mięśni, gdyż organizm próbuje wytwarzać energię z nagromadzonego kwasu mlekowego. 

Glikogenozę typu 0 należy podejrzewać, jeśli u dziecka występuje potrzeba częstego spożywania posiłków lub przekąsek, z towarzyszącą hipoglikemią (obecność ciał ketonowych we krwi/moczu).

Podczas diagnostyki, wykonywana jest próba głodzenia. Dzieci po około 5 do 7 godzinach postu wykazują hipoglikemię i ketozę (oraz ketonurię), a poziomy mleczanów i alaniny pozostają w normie. Iniekcja glukagonu nie powoduje wzrostu stężenia glukozy w osoczu u pacjentów na czczo, ale posiłek powoduje hiperglikemię i wzrost poziomu mleczanów (kwasica metaboliczna). Doustne spożycie glukozy, fruktozy lub galaktozy powoduje stały wzrost poziomu mleczanu we krwi. Aby potwierdzić GSD 0, przeprowadza się biopsję wątroby w celu wykonania testu enzymatycznego (nieprawidłowa aktywność syntetazy glikogenu - niska lub brak) i analizy mikroskopowej (niska zawartość glikogenu, ale nie jego brak). Obecnie dostępne są badania genetyczne umożliwiające ostateczne potwierdzenie diagnozy.

Możliwości leczenia

Pacjent z GSD 0 powinien znaleźć się pod opieką pediatry, lekarza chorób metabolicznych, genetyka klinicznego i dietetyka klinicznego. W przypadku GSD 0 typu mięśniowego, należy przeprowadzić diagnostykę kardiologiczną (z uwagi na arytmię, ryzyko zawału, nagłego zgonu sercowego).

Celem leczenia jest zapobieganie hipoglikemii poprzez skracanie czasu głodzenia. Zalecane są częste posiłki i przekąski (co 3-4 godziny w ciągu dnia). Surowa skrobia kukurydziana jest wskazana jako źródło glukozy o „powolnym uwalnianianiu”. Dieta osób z GSD 0 powinna być bogata w białko, co może pomóc w opanowaniu skurczów mięśniowych, zmęczenia i osłabienia spowodowanego chorobą. W miarę upływu lat, pacjenci na ogół lepiej tolerują okres głodzenia, ale wsparcie dietetyczne będzie nadal wymagane. Rokowanie w przypadku GSD 0 jest dobre.

Surowa skrobia kukurydziana - jak przygotować roztwór?

Opracowano na podstawie:

1. https://accesspediatrics.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2674&sectionid=220530660
2. https://emedicine.medscape.com/article/944467-overview
3. https://www.agsdus.org/type-0.php
4. https://omim.org/entry/240600
5. https://omim.org/entry/611556
6. https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/2513/glycogen-storage-disease-type-0-liver
7. https://medlineplus.gov/genetics/condition/glycogen-storage-disease-type-0/