wtorek, 4 listopada 2014

Glikogenozy - choroby spichrzeniowe glikogenu

Choroby spichrzeniowe glikogenu, czyli glikogenozy to zaburzenia metaboliczne, wynikające z nieprawidłowości enzymów uczestniczących w przemianie glukozy w glikogen oraz rozpadu glikogenu na glukozę. To choroby dziedziczne, które wpływają negatywnie na stan wątroby i mięśni. Najczęściej są diagnozowane w wieku dziecięcym. Objawy glikogenoz nie są jednoznaczne. Obejmują m.in. niski poziom glukozy we krwi (hipoglikemia, potocznie "niski cukier"), osłabienie i zmęczenie. Warto wspomnieć, że osoby chore zazwyczaj dobrze reagują na dostępne metody leczenia.

Co to jest glikogen?
Aby nasz organizm mógł prawidłowo funkcjonować, potrzebuje energii w postaci glukozy. Glukoza jest magazynowana w wątrobie i mięśniach w postaci glikogenu. Glikogen najprościej ujmując składa się z wielu cząstek glukozy. Utworzenie glikogenu z cząsteczek glukozy odbywa się dzięki specjalnym enzymom, podobnie jak rozpad glikogenu do cząsteczek glukozy.

Co to jest metabolizm?
Metabolizmem określamy wszelkie reakcje biochemiczne i związane z nimi przemiany energetyczne zachodzące w żywych komórkach naszego organizmu. Dzięki metabolizmowi komórki mogą się m.in. rozwijać, rozmnażać, czy reagować na bodźce. Metabolizm dzieli się na katabolizm i anabolizm. Procesy te zachodzą nieustannie w organizmie człowieka.

Co to jest katabolizm?
Katabolizm polega na rozpadzie złożonych związków chemicznych na prostsze cząsteczki, np. glikogenu na cząsteczki glukozy. Celem katabolizmu jest dostarczenie energii cieplnej odpowiadającej za utrzymanie prawidłowej temperatury ciała. Wzmożony katabolizm powoduje rozpad i zanik tkanek.

Co to jest anabolizm?
Anabolizm jest procesem odwrotnym do katabolizmu. Polega na tworzeniu złożonych związków chemicznych z prostszych cząsteczek, czyli np. przemiana glukozy na glikogen. Dzięki anabolizmowi dochodzi do wzrostu tkanek.

Inne nazwy glikogenoz: glycogen storage diseases/disorders, GSD [1]

Rozpowszechnienie: 1 na 20-40 000 urodzonych dzieci będzie miało zaburzenia spichrzania glikogenu [1].

Dziedziczenie: autosomalne recesywne, sprzężone z płcią - typ IX [1,2,4,5].

Choroby spichrzeniowe glikogenu są dziedziczne i mają wpływ na metabolizm i wytwarzanie energii w organizmie człowieka, dlatego też są określane jako wrodzone błędy metabolizmu [1]. "Choroba dziedziczna" oznacza, że jest to choroba genetyczna (spowodowana określoną mutacją genu) przekazywana przez rodzica (chorego lub nosiciela) na potomka.

Dziedziczenie autosomalne recesywne
Każda komórka rozrodcza pochodząca od matki i od ojca zawiera po dwie kopie tego samego genu. Każda z tych kopii warunkuje ujawnienie się określonych cech w organizmie człowieka. Czasem któraś z nich może być uszkodzona.
O dziedziczeniu recesywnym mówimy wtedy, gdy dana osoba dziedziczy od obojga rodziców dwie zmienione kopie tego samego genu. Po jednej kopii otrzymuje od każdego rodzica. Zatem choroba występuje tylko wtedy, gdy obydwa wadliwe geny zostaną przekazane potomkowi. Odziedziczenie jednej zmienionej kopii genu i jednej prawidłowej oznacza, że dziecko najprawdopodobniej nie będzie miało cech choroby, ale będzie nosicielem wadliwego genu i może go przekazać później swojemu potomstwu. Prawidłowa kopia genu równoważy deficyty warunkowane przez kopię uszkodzoną. Przekazanie zdrowej kopii lub uszkodzonej to zjawisko losowe – może nastąpić, ale nie musi. Istnieje 25% ryzyko przekazania wadliwego genu dziecku i jego zachorowania, jeżeli oboje rodziców posiadają i przekażą mu zmieniony gen. Jest też 75% szans na to, że dziecko nie będzie miało objawów choroby. Co jeszcze ważne, mamy 50% prawdopodobieństwo, że dziecko otrzyma od rodziców tylko jedną kopię zmienionego genu, a wtedy będzie nosicielem wady, ale bez objawów choroby. Dziecko może też odziedziczyć obie prawidłowe kopie od każdego z rodzica, czyli będzie zdrowe i nie będzie nosicielem – na co jest 25% szans. Trzeba wiedzieć, że takie ryzyko występuje w każdej z ciąż, niezależnie od płci dziecka.

Dziedziczenie sprzężone z chromosomem płci X
Glikogenozą dziedziczoną w ten sposób jest glikogenoza typu IX. W tym sposobie dziedziczenia, kobiety mogą być nosicielami choroby, ale mężczyźni będą chorować. Kobieta może przenosić wadliwy gen na jednym z chromosomów X (posiada dwa takie chromosomy). Nieprawidłowe skutki mutacji tego genu na określonym chromosomie X są "maskowane" przez jego zdrowy odpowiednik na drugim chromosomie X. Mężczyźni mają wyłącznie jeden chromosom X, a drugi to chromosom Y - warunkujący płeć męską. Jeśli chłopiec odziedziczy od matki chromosom X z wadliwym genem, wówczas będzie chory, ponieważ chromosom Y, zwany też "chromosomem pustym", nie będzie maskował błędu genetycznego z chromosomu X. Zatem istnieje 50% ryzyka, że kobieta nosicielka przeniesie nosicielstwo na swoje córki, ale nie będą one miały objawów choroby. Istnieje też 50% szans na urodzenie zdrowego syna. Statystycznie jest również 50% ryzyka, że synowie kobiety nosicielki będą chorzy.
Wszystkie córki mężczyzny chorego na glikogenozę typu IX odziedziczą nosicielstwo, ale nie będą chore.Chory mężczyzna nie przekaże wadliwego genu swoim synom, ponieważ chłopcy zawsze dziedziczą od ojców chromosom Y.


Zapamiętaj: ryzyko przeniesienia choroby na Twojego potomka określa wyłącznie lekarz genetyk. Dostępna jest diagnostyka prenatalna. Istnieje opcja wykonania amniopunkcji i pobrania próbki płynu owodniowego w celu oznaczenia poziomu białek (enzymów) w płynie owodniowym. Dzięki temu dowiemy się, czy nienarodzone dziecko ma glikogenozę [1].

Jakie są typy glikogenoz?
Istnieje wiele enzymów odpowiadających za rozpad i produkcję glikogenu w organizmie. Brak określonego enzymu lub nieprawidłowy enzym będzie odpowiadał za wystąpienie choroby. Biorąc ten fakt pod uwagę, wyróżniamy dwanaście typów glikogenozy (na podstawie [1,2,3,4,5]):

Typ 0 - (choroba Lewisa, ang. Lewis' disease); obejmuje wątrobę, enzym syntaza glikogenowa

Typ Ia - (choroba von Gierkego, ang. von Gierke's disease); obejmuje wątrobę i nerki, enzym: fosfataza glukozo-6-fosforanu

Tyb Ib - (choroba von Gierkego, ang. von Gierke's disease); obejmuje wątrobę i nerki, osłabienie odporności (neutropenia), enzym: translokaza glukozo-6-fosforanu.

Typ II - (choroba Pompego, ang Pompe's disease); obejmuje wątrobę, nerki, serce i układ nerwowy, enzym: alfa-glukozydaza; leczenie jest najbardziej problematyczne, a choroba może wpływać na długość życia.

Typ III - (choroba Forbesa-Coriego, ang Forbes-Cori's disease); obejmuje wątrobę i mięśnie, enzym:1,6-αglukozydaza.

Typ IV - (choroba Andersen, ang. Andersen's disease); obejmuje wątrobę, enzym:1,4-1,6-transglukozydaza.

Typ V - (choroba McArdlea, ang. McArdle's disease); obejmuje mięśnie, enzym: mięśniowa fosforylazy glikogenowa; głównie dotyczy dorosłych.

Typ VI - (choroba Hersa, ang. Hers' disease); obejmuje wątrobę; enzym: wątrobowej osforylaza glikogenowa.

Typ VII - (choroba Tauriego, ang. Tarui's disease); obejmuje mięśnie i krwinki czerwone, enzym: fosfofruktokinaza; nie występuje u dzieci.

Typ VIII - (glikogenoza typu VIII, ang. glycogenosis type VIII); obejmuje wątrobę, enzym: fosforylaza glikogenowej.

Typ IX - (glikogenoza typu IX, ang. liver phosphorylase kinase deficiency); obejmuje wątrobę i układ nerwowy, enzym: kinaza fosforylazy b; dziedziczenie sprzężone z płcią w 75%, a 25% autosomalnie recesywnie [6]; choroba zwana też glikogenozą typu VIa.

Typ XI - (zespół Fanconiego-Bickela, ang. Fanconi-Bickel syndrome); obejmuje wątrobę,enzym: GLUT .

Najbardziej powszechne typy glikogenozy to Ia i Ib. Stanowią one 1/4 chorych z zaburzeniami spichrzeniowymi glikogenu [1]. 

Jakie są objawy glikogenoz?
Jeśli problem dotyczy enzymu biorącego udział w syntezie glikogenu, wówczas glikogen jest produkowany w niewystarczającej ilości lub jest nieprawidłowy. Natomiast gdy zaburzenia obejmują enzym rozkładający glikogen do glukozy, wtedy będziemy obserwować hipoglikemię, czyli niski poziom glukozy we krwi oraz akumulację (gromadzenie się, spichrzanie) glikogenu w wątrobie i/lub mięśniach. Wspólne objawy glikogenoz obejmują:
- powolny wzrost
- niski poziom glukozy we krwi (objawy sugerujące hipoglikemię: drżenie, senność, potliwość, splątanie i niekontrolowane ruchy mięśni, czasami drgawki.
- powiększenie wątroby, tzw. hepatomegalia
- zauważalne osłabienie mięśni szkieletowych
- otyłość

- krwawienia i zaburzenia krzepnięcia
- zaburzenia ze strony nerek
- osłabienie, zmęczenie, osłabienie po wysiłku
- bóle mięśni
- w typie Ib - niska odporność i podatność na infekcje [1].
 
W typie II - choroba Pompego - objawy często obejmują serce, mięśnie, wątrobę, układ nerwowy i naczynia krwionośne. U niemowląt, może to doprowadzić do problemów z oddychaniem, osłabienia mięśni i nieprawidłowego powiększenia się serca, co doprowadzić może do jego niewydolności. U nastolatków i dorosłych z typem II glikogenozy pojawia się osłabienie mięśni kończyn i mięśni oddechowych, co może doprowadzić do niewydolności oddechowej [1].


Jak diagnozuje się glikogenozy?
Jeśli lekarz podejrzewa glikogenozę, wówczas zleci zestaw badań diagnostycznych uwzględniających:
- badanie krwi (poziom glikemii, próby wątrobowe, parametry nerkowe, kwas moczowy, lipidogram, kinaza kreatynowa, morfologia krwi, układ krzepnięcia) 
- badania obrazowe (rezonans magnetyczny, USG brzucha i ECHO serca)
- biopsje: mięśni, wątroby
- inne w zależności od potrzeb [1,2,4,5]

Możliwości leczenia
W glikogenozach ratunkiem dla chorych jest... skrobia kukurydziana, która spożywana jest kilka razy dziennie oraz w nocy. Ponadto zalecane są suplementy diety takie jak np. glukoza, maltodekstryna (Fantomalt). Stosowana jest dieta bogatobiałkowa,  z ograniczeniem: fruktozy (cukier owocowy), laktozy (cukier mleczny) i sacharozy (słodyczy). Eliminacja fruktozy i laktozy jest najistotniejsza w I typie glikogenozy. 
U małych dzieci często zachodzi potrzeba założenia sondy dożołądkowej i podawania w ten sposób glukozy. Małe dzieci mogą być żywione Nutramigenem 1 (nie zawiera laktozy, fruktozy i sacharozy) i Bebilonem sojowym 2.
Niektóre osoby wymagają przeszczepu wątroby (typ IV). Inne zaś stymulowania odporności i profilaktyki zakażeń poprzez dobraną indywidualnie antybiotykoterapię (typ I b). W celu zapobiegania dnie moczanowej i kamicy nerkowej podawane są preparaty allopurinolu, który zmniejsza stężenie kwasu moczowego we krwi.
Glikogenozy dotyczące mięśni, typ V i  VII, sporadycznie też VI: leczenie polega na zapobieganiu osłabieniom i kurczom mięśni. W tym celu należy ograniczyć intensywny wysiłek fizyczny i stosować indywidualnie dobrane programy ćwiczeń lub treningi zaplanowane przez np. fizjoterapeutę. Ponadto zaleca się doustną suplementację glukozy lub fruktozy (z wyjątkiem typu I) lub iniekcje z glukagonu na zlecenie i pod kontrolą lekarza (nie w każdym typie pomagają, a wręcz poważnie szkodzą!).
W typie II, na etapie badań klinicznych z sukcesem stosowano leczenie enzymatyczne. Również w fazie badań pozostaje terapia genowa glikogenoz [1,2,3,4,5].
Kluczowe znaczenie przypisuje się pomiarom glukozy we krwi. Wyglądają one identycznie jak samokontrola glikemii u chorych na cukrzycę, czyli: nakłucie opuszki palca i umieszczenie kropli krwi na "pasku" umieszczonym w glukometrze i odczytaniu wyniku. Jest to bardzo ważne, gdyż w przypadku glikogenoz trzeba wcześnie wykrywać lub zapobiegać hipoglikemii.

Anestezja w glikogenozach
Najistotniejsze są trzy zasady: 
  1. Nigdy nie można odłączyć wlewu glukozy pod żadnym pozorem, nawet gdy cukier jest wysoki. Glukoza powinna być podawana przez pompę dożylną, ponieważ jest precyzyjna (i z tą pompą później na oddział pacjent powinien być przetransportowany), 
  2. Nie można stosować mleczanowych płynów Ringera.
  3. Nie wolno stosować glukagonu.

Hipoglikemia - poziom glukozy we krwi poniżej 55 mg/dl (3,0 mmol/l)

Objawy hipoglikemii > mojacukrzyca.org

 
Rokowanie w glikogenozach zależy od typu choroby. Choroby te nie są całkowicie wyleczalne, ale stosowane metody leczenia są skuteczne. Dotychczas największe trudności stwarza terapia choroby Pompego. Duże nadzieje pokłada się we wcześniej wspomnianych terapiach: enzymatycznej i genowej.

Na podstawie:
  1. Patient.Co.UK 
  2. Emedicine
  3. OMIM.org
  4. CHP
  5. CincinatiChildrens
  6. AGSDUS
dostęp z dn. 3-4.XI.2014 r.

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz