czwartek, 7 marca 2013

Leczenie padaczki - leki i neurochirurgia

Sama diagnostyka padaczki jest bardzo skomplikowana. Leczenie tej choroby również dostarcza niemałych trudności, zwłaszcza gdy padaczka okazuje się być lekooporna lub jeśli zostanie mylnie rozpoznana. Istnieje wiele leków przeciwpadaczkowych. Znane są też formy leczenia operacyjnego choroby. Pojawiają się także propozycje naturalnego podejścia do terapii padaczki…

Leki przeciwpadaczkowe
Chyba nie ma choroby, której nie leczy się medykamentami. Na każdą dolegliwość poszukuje się złotego środka w bogatym świecie farmaceutycznym. Podobnie jest w przypadku epilepsji. Dysponujemy pewną grupą leków, które poprzez swój mechanizm działania, mogą minimalizować częstotliwość napadów lub im zapobiegać.
Należy pamiętać, że wystąpienie jednego napadu padaczkowego nie zobowiązuje do wdrożenia leczenia, chyba że istnieje ryzyko jego nawrotu. Takie ryzyko można ocenić na podstawie wyników badań elektrofizjologicznych, jak EEG lub obrazowego – rezonansu magnetycznego głowy.
Gdy napad padaczkowy był wywołany np. spożyciem nadmiernej ilości alkoholu, wówczas zaproponowanie abstynencji zazwyczaj zapobiegnie kolejnemu. Ponadto nie ma wskazań do leczenia padaczki, która pojawiła się u osób z urazami głowy, guzami mózgu, czy kraniotomii, dotąd dokąd napady nie wystąpią.

Stosowanie leków przeciwpadaczkowych (LPP), ma na celu wyeliminowanie kolejnych napadów, przy możliwie najmniejszych efektach ubocznych. Leki powinny być dostosowane indywidualnie do pacjenta, a pod uwagę bierze się m.in. wiek, płeć, rodzaj padaczki (ogniskowa, uogólniona, z miokloniami  itd.), aktualnie przyjmowane leki (np. nasercowe, przeciwdepresyjne, antykoncepcja hormonalna) oraz ogólny stan zdrowia i występowanie innych chorób „towarzyszących”, zwłaszcza niewydolności nerek lub wątroby.

Leczenie rozpoczyna się od najmniejszych dawek i powoli „wspina” do szczebla skutecznej dozy. Taki zabieg pozwala na wyeliminowanie objawów ubocznych i zapobiega nagłym skokom poziomu leku. Gdy mimo to napady dalej się pojawiają, dawka jest zwiększana do najwyższej, tolerowanej przez chorego. Przy kolejnym niepowodzeniu, trzeba rozważyć wycofanie leku i wprowadzić inny środek należący do grupy leków pierwszego rzutu. Gdy znowu napady powracają, wtedy trzeba się zastanowić nad dołączeniem leku drugiego rzutu.

Poziom leków przeciwpadaczkowych jest monitorowany wtedy gdy lekarz podejrzewa niestaranne wykonywanie jego zleceń lub stwierdza objawy toksyczności leków, np. pod postacią problemów żołądkowych, zaburzeń świadomości, ataksji lub podwójnego widzenia.

Leki przeciwpadaczkowe pierwszego rzutu:
W padaczce uogólnionej: kwas walproinowy lub lamotrygina
W padaczce ogniskowej: karbamazepina lub lamotrygina lub kwas walproinowy
W padaczce z miokloniami: kwas walproinowy lub lamotrygina
W napadach nieświadomości: kwas walproinowy lub etosuksymid

Leki przeciwpadaczkowe drugiego rzutu:
W padaczce uogólnionej: lewetiracetam lub topiramat
W padaczce ogniskowej: lewetiracetam lub topiramat
W padaczce z miokloniami: lewetiracetam

Leki dodatkowe:
- gabapentyna
- tiagabina
- pregabalina
- okskarbazepina

Objawy uboczne po zastosowaniu wybranych leków przeciwpadaczkowych:
Leki przeciwpadaczkowe należą do bardzo silnych leków, które oprócz tego że pomagają, mogą też zaszkodzić. Dlatego istotna jest znajomość symptomów wynikających z toksyczności danego leku, by móc wcześnie podjąć interwencję, obejmującą np. zmianę dawkowania lub samego leku.

Karbamazepina (Neurotop, Amizepin, Finlepsin, Timonil, Tegretol) – liczne interakcje z innymi lekami,  senność, bóle i zawroty głowy, wysypka pokrzywkowa lub rumieniowa, zespół niewłaściwego uwalniania wazopresyny (SIADH; objawy: bóle głowy, stany apatia  i wahania nastroju, problemy żołądkowe w postaci nudności i wymiotów, zwiększona pobudliwość, zaburzenia świadomości, aż po śpiączkę, obniżenie napięcia mięśni i odruchów ścięgnistych, drgawki), obniżenie liczby granulocytów obojętnochłonnych i płytek krwi, zaburzenia przewodnictwa nerwowego, nasilanie mioklonii, indukcja enzymów wątrobowych, zaburzenia sercowe, nudności, wymioty, biegunki, zaparcia, świąd skóry, nadwrażliwość na światło

Kwas walproinowy (Depakine, Orfiril, ValproLek, Absenor, Convulex, Dipromal) – przyrost masy ciała, drżenia, nudności, wymioty, wysypka, łysienie, depresja, agresja, niezborność ruchowa, podwójne widzenie, zaburzenia mowy, zaburzenia miesiączkowania, spadek ilości płytek krwi, wzrost poziomu amoniaku, encefalopatia, zaburzenia pracy trzustki i wątroby; przed zapisaniem leku istotne jest wykonanie choremu badań laboratoryjnych, obejmujących: morfologię, próby wątrobowe, poziom mocznika i elektrolitów

Lamotrygina (Lamotrix, Lamitrin, Lamiplet, Smyla, Trogine, Plexxo, Lamexim, Lameptil, Danoptin, Epitrigine, Lamox, Lamotrigine) – wysypka plamisto-grudkowa, zwłaszcza w połączeniu z kwasem walproinowym, wieloukładowe zaburzenia alergiczne, bole i zawroty głowy, nudności i wymioty, senność i uczucie zmęczenia, rozdrażnienie,  drżenia, oczopląs, bezsenność i niezborność  ruchowa; przed zapisaniem leku istotne jest wykonanie choremu badań laboratoryjnych, obejmujących: morfologię, próby wątrobowe, poziom mocznika i elektrolitów

Topiramat (Toramat, Topiramax, Eduran, Epiramat, TopiLek, Topigen, Epiramat, Etopro,  Epitoram, Symtopiram) – spadek masy ciała, jadłowstręt, reakcje alergiczne, bóle i zawroty głowy, zaburzenia pamięci i koncentracji, tworzenie się złogów w nerkach, depresja, psychozy

Lewetiracetam (Keppra) – senność, osłabienie i uczucie zmęczenia, drażliwość, huśtawki nastroju, zaburzenia pamięci i koncentracji, bóle i zawroty głowy, zaburzenia osobowości, bezsenność, drżenia

Etosuksymid (Petinimid) – problemy z układem pokarmowym: nudności, wymioty, biegunka, brak łaknienia, zmieszenie masy ciała, bóle brzucha, uczucie zmęczenia, wrażliwość na światło, bóle i zawroty głowy

Klobazam (Frisium) – środek pomocniczy w klasterach napadów np. w okresie okołomiesiaczkowym;  objawy uboczne: wahania nastroju, zmęczenie, zawroty głowy, problemy z oddychaniem, brak apetytu, suchość w jamie ustnej, zaparcia, nudności, drżenia w obrębie palców

Fenytoina (Phenytoinum WZF) – rzadko stosowana, zazwyczaj zarezerwowana do leczenia stanu padaczkowego z uwagi na możliwość dożylnego podania leku; objawy uboczne: przerost dziąseł, hirsutyzm, trądzik, ataksja, osteoporoza, uwydatnienie rysów twarzy, nadpobudliwość, bezsenność, bóle i zawroty głowy, nudności i wymioty bóle brzucha, zaparcia, hiperglikemia, niezborność ruchowa, zaburzenia mowy i widzenia, np. widzenie podwójne, oczopląs

Fenobarbital (Luminalum) rzadko stosowana, zazwyczaj zarezerwowana do leczenia stanu padaczkowego z uwagi na możliwość dożylnego podania leku; objawy uboczne:  zmęczenie, senność, osłabienie sił, apatia, obniżenie nastroju, zaburzenia świadomości, zaburzenia oddychania, krążenia, pokrzywka, obrzęk powiek, zaburzenia pracy wątroby, uzależnienie

Prymidon (Mizodin) - senność, zmęczenie, apatia, nudności, oczopląs, uzależnienie i zaburzenia widzenia

Gabapentyna (Gabapentin, Neuran, Symleptin, Gabax, Neurotin) – zmęczenie, senność, bóle i zawroty głowy, przyrost masy ciała, nudności i wymioty, bezsenność, zaburzenia chodu, parestezje w kończynach, utrata łaknienia, drżenia drobnofalowe, zapalenie trzustki, skoki poziomu glukozy we krwi, zaburzenia myślenia i nastroju

Tiagabina (Gabitril) – zmęczenie, senność, bóle i zawroty głowy, wahania nastroju, niepokój, urojenia i omamy, splątanie, zaburzenia koncentracji, drżenia, biegunka, przejściowy spadek poziomu erytrocytów i leukocytów

Pregabalina (Lyrica) – senność, bóle i zawroty głowy, euforia, osłabienie libido, problemy z erekcją, splątanie, zaburzenia koncentracji, skupieniu uwagi, pamięci, mowy, koordynacji ruchowej, chodu, widzenia (podwójne, nieostre), drażliwość, drżenia,  suchość w jamie ustnej, zaparcia, wzdęcia, nudności i wymioty, obrzęki, wzrost masy ciała, uczucie podobne do upojenia alkoholowego

Wigabatryna (Sabril) – sedacja i ograniczenie pola widzenia, pobudzenie u dzieci, obrzęki, łysienie, bóle i zawroty głowy, przyrost masy ciała

Okskarbazepina (Trileptal, Karbagen, Apydan) – zmęczenie, senność, bóle i zawroty głowy, nudności i wymioty, podwójne widzenie, obniżenie poziomu sodu we krwi, zmiany w nastroju, biegunka, zaparcia, bóle brzucha, zaburzenia koncentracji i pamięci, przeróżne problemy oczne, trądzik, wysypka, łysienie, zmiany we krwi, zaburzenia wątrobowe

Objawy uboczne, zwłaszcza te dotyczące zaburzeń koncentracji, myślenia, omamów, urojeń, jak również senności i osłabienia, sprawiają że chory nie jest zdolny do prowadzenia samochodu, motocyklu, czy też obsługiwania skomplikowanych maszyn i urządzeń.

Uznaje się, że po około roku terapii, u 60-70% chorych nie zanotuje się napadu padaczkowego. Po dwóch latach wolnych od napadu, można rozważyć wycofanie leków. 2/3 chorych dobrze reaguje na leki.

Leczenie operacyjne
Leczenie neurochirurgiczne polega na zniszczeniu ognisk padaczki. Rozważa się je m.in. w przypadku zdiagnozowania zmiany, możliwej do usunięcia chirurgicznego, np. pewne rodzaje guzów ośrodkowego układu nerwowego. Innym, częstym wskazaniem do operacyjnego rozwiązania, są napady skroniowe z udokumentowanym w badaniach obrazowych, stwardnieniu przyśrodkowych części płata skroniowego, czyli hipokampa.  
Do leczenia neurochirurgicznego kwalifikuje się osoby po szczegółowych badaniach i wnikliwych analizach.  Zwraca się uwagę na historię choroby, jej obraz kliniczny, wyniki badania neurologicznego, EEG, PET, SPECT, MRI i inne informacje uzupełniające lub różnicujące zaburzenie, czyli np. ciężki uraz głowy, przebyta neuroinfekcja lub podejrzenie guza mózgu.

Wyróżnia się trzy metody chirurgicznego leczenia padaczek:

Operacje resekcyjne: lobektomia, lezjonektomia i hemisferektomia
Polegają na usunięciu określonego płata lub półkuli. Najczęściej wykonywana jest lobektomia skroniowa, czyli usunięcie płata skroniowego. Rzadziej przeprowadza się zabieg resekcji czołowej, który polega na usunięciu przedniej części płata czołowego, drogą kraniotomii (metoda otwarcia czaszki, umożliwiająca dostęp neurochirurga do mózgu). Jeszcze rzadziej wykonuje się resekcję ciemieniową i potyliczną.  Zdarzają się także operacje wielopłatowe. Istnieją też inne opcje zabiegowe. Zaliczamy do nich lezjonektomię, czyli operację, której celem jest uszkodzenie ogniska padaczkorodnego powstałego na tle zmiany strukturalnej mózgu, jak np. naczyniaki jamiste, dysplazja korowa, glejaki.
Metoda zabiegową, która ma największy zasięg operacyjny jest hemisferektomia klasyczna i ograniczona. Pierwsza polega na całkowitym usunięciu półkuli mózgu, druga jak nazwa wskazuje, ma pewne anatomiczne granice. Hemisefektomia jest wykonywana w przypadku ciężkich form padaczki, leczeniu rozległych nowotworów mózgu i MPD z niedowładem lub porażeniem połowiczym, napadami padaczkowymi i zahamowaniem rozwoju intelektualnego.
Operacje te są jednymi z trudniejszych. Odbywają się na „otwartym mózgu”, są długotrwałe i obarczone ryzykiem poważnych powikłań. Do takich operacji pacjent jest znieczulany ogólnie i układany w odpowiedniej pozycji, np. na półboku. 
Po zabiegach wykonuje się szereg badań, które umożliwiają ocenę stopnia usunięcia ogniska i ewentualnych deficytów neurologicznych, jak również neuropatologiczne usuniętych struktur.

Operacje rozłączeniowe: kallozotomia
Mechanizm kallozotomi polega na przerwaniu wyładowań bioelektrycznych, wędrujących z jednej półkuli do drugiej. Aby dostać się do mózgu, neurochirurg wykonuje kraniotomię. Następnie przecina długie włókna kojarzeniowe, przechodzące przez spoidło wielkie, czyli strukturę mózgowia, łączącą obydwie półkule mózgowe.
Zabieg ten jest traktowany jednak jako forma leczenia paliatywnego, mającego na celu poprawić jakość życia osoby, której stan zdrowia niepomyślnie rokuje. Dzięki kollozotomi możliwe jest złagodzenie napadów padaczkowych.
Operacja wymaga znieczulenia ogólnego. Przed i po nacięciu spoidła wielkiego wykonuje się wewnętrzne EEG, czyli elektrokortykografię (ECoG).

Neurostymulacje
W chwili obecnej coraz częściej wykonuje się zabieg wszczepienia podskórnego stymulatora nerwu błędnego. Inną metodą neurostymulacji, jest DBS, czyli głęboka stymulacja mózgu. Z uwagi na niepełne przeanalizowanie skuteczności i mechanizmu DBS w padaczce, jeszcze jej nie zatwierdzono jako sposobu leczenia tej choroby. W przeszłości stosowano również elektryczną stymulację półkul móżdżku, ale odstąpiono już od jej wykonywania.

Stymulacja nerwu błędnego, jest metodą leczenia padaczki lekoopornej. Polega na operacyjnym  zainstalowaniu generatora i elektrod stymulujących nerw błędny. Umieszczany jest on podskórnie, w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Zabieg jest proponowany osobom po ukończeniu ósmego roku życia. Warto wiedzieć, ze takie urządzenie, jest zaopatrzone w baterię o trwałości 6-11 lat.

Głęboka stymulacja mózgu (DBS), to nowatorski sposób na padaczkę, jednak nie do końca zbadany i przeanalizowany. Jest metodą dość kosztowną, co uniemożliwia jego powszechne wykorzystywanie w lecznictwie. Polega na umieszczeniu „rozrusznika mózgu” w jego wnętrzu, który wysyła impulsy elektryczne do określonych partii mózgu. Jest to terapia bardzo inwazyjna, dlatego selekcja pacjentów powinna być przeprowadzona dokładnie i starannie. Zazwyczaj proponowana jest osobom z zaburzeniami ruchowymi np. w przebiegu choroby Parkinsona, drżeń samoistnych, przewlekły ból i dystonia. Wpływ DBS na łagodzenie padaczki jest jeszcze w fazie badań.

Dieta ketogenna
Coraz częściej słyszymy w mediach o diecie ketogennej. Oczywiście nie jest to sposób na zgrabną sylwetkę i odchudzanie. Dieta ketogenna, podobnie jak dieta cukrzycowa, są modele żywienia w określonych jednostkach chorobowych, czyli mogą wykazywać działanie lecznicze.
Z dietą ketogenną nie jest jednak tak klarownie, jak z dietą cukrzycową…
Nie wykonano bowiem kontrolowanych prób klinicznych oceniających skuteczność  diety, ale analizy dotychczasowych, niekontrolowanych badań, zostały uznane przez niektórych za wystarczające argumenty potwierdzające jej skuteczność.
Dieta ketogenna, czyli dieta tłuszczowa, polega na dostarczaniu posiłków o wysokiej zawartości tłuszczów, a niskiej białka i węglowodanów, w proporcji 4:1, czyli na 4 gramy tłuszczów, przypada 1 gram składnika pokarmowego, niebędącego tłuszczem (białko i cukry).
Dieta jest uznawana za metodę leczenia padaczek lekoopornych, zwłaszcza u dzieci. Nie przeprowadzono badań potwierdzających jej pozytywne oddziaływanie, w przypadku osób dorosłych.
W diecie ketogennej, organizm zaczyna „przestawiać się” na tłuszcze, które stają się alternatywnym źródłem energii. To z kolei wpływa na tworzenie się w organizmie ciał ketonowych, podejrzewanych o dobroczynny wpływ (m.in. prawdopodobnie biorą udział w wyrównywaniu niedoborów energetycznych, zaburzeń metabolicznych, zakwaszają układ nerwowy i mogą prezentować właściwości przeciwpadaczkowe), jeżeli chodzi o opanowanie napadów epilepsji.
Istnieją trzy typy diety ketogennej:
  • klasyczna, oparta na długołańcuchowych trójglicerydach
  • oparta na średniołańcuchowych trójglicerydach
  • oparta na zmodyfikowanych średniołańcuchowych trój glicerydach
Podczas prowadzenia diety nie można zapomnieć o właściwej podaży kalorii, która dla w przypadku diety klasycznej wynosi zazwyczaj  75%/kilogram masy ciała. Jednak dostosowuje się tą wartość indywidualnie do potrzeb pacjenta. Cukry dostarczane są w warzywach i owocach. Pacjent nie może jeść słodyczy, a nawet leków, które mają w swym składzie cukier. Konieczna jest także podaż białka w ilości 1g/kg masy ciała, po to by zapobiec zaburzeniom rozwoju u dzieci. Mikro i makroelementy, a także witaminy, powinny być uzupełniane wraz z pożywieniem. Istnieje również opcja podaży diety przez sondę dożołądkową. Stworzono nawet gotowy preparat – Ketocal – o właściwych proporcjach, który może być podawany właśnie w taki sposób.
W celu właściwego zbilansowania diety, trzeba korzystać z porad lekarza i dietetyka, którzy mają doświadczenie w leczeniu padaczki za pomocą diety ketogennej. Nieumiejętne stosowanie diety, może wyrządzić więcej szkód niż pożytku.
Za wskazanie do diety ketogennej, pewna cześć środowiska medycznego uznaje lekooporne padaczki, występowanie niekorzystnych objawów ubocznych farmakoterapii oraz niechęć do stosowania leków.

Leczenie naturalne
Leczenie naturalne padaczek to dość kontrowersyjna droga terapeutyczna.  Metody niekonwencjonalne, raczej nie są traktowane poważnie, jeżeli chodzi o takie schorzenia, jak padaczka. W ramach ciekawostki, możemy jednak dowiedzieć się o kilku magicznych sposobach leczenia epilepsi, jakie proponuje nam „medycyna” naturalna…
Nauki niekonwencjonalne,  zachęcają do oczyszczania organizmu z toksyn, które wywierają niekorzystny wpływ m.in. na układ nerwowy. Zaleca się potęgować swoją potliwość, ponieważ wraz z potem wydalamy większą ilość szkodliwych substancji. W związku z tym polecana jest sauna, gorące napotne herbatki ziołowe, np. z lipy oraz rozgrzewające przyprawy.
Oprócz tego zwraca się uwagę relaks. Osiąga się go przez medytację, masaże, spacery i umiarkowaną aktywność fizyczną, a w szczególności polecana jest joga i chińskie sztuki walki. Niektórzy zalecają też kąpiele relaksujące w ciepłej wodzie, rzekach, morzu lub jeziorach, co jednak w przypadku wystąpienia napadu, może się skończyć tragicznie.
Jeżeli sposoby naturalne, to zioła. Fitoterapia jest chyba najstarszą dziedziną medycyny i bardzo popularną we współczesnym świecie. Kojarzy się nam z wiedźmami i wiejskimi znachorami, a także z nikłą skutecznością. Zioła w połączeniu z lekami mogą skutkować groźnymi interakcjami, znacznie pogarszając zdrowie. W padaczce, specjaliści od leczenia naturalnymi sposobami, zalecają:
  • męczennicę
  • owoce jemioły
  • pokrzywę
  • hyzop lekarski
  • werbenę
  • walerianę
  • rumianek
  • gwiazdnicę
  • mech irlandzki
  • liście piwonii
Trzeba też unikać specyfików niektórych mikstur ziołowych, zwłaszcza tych z wiesiołkiem, miętą pieprzową, wiązówką błotną, miłorzębem dwuklapkowym, anyżem i korą wierzby.
 „Medycyna” naturalna doceniła też kwasy tłuszczowe, a w szczególności omega-3. Mają one wpływać ochronnie na cały organizm, w tym na komórki nerwowe i polepszać całą pracę systemu nerwowego. Do głównych źródeł kwasów omega-3 zalicza się oleje rybne, zwłaszcza z łososia, sardynek, śledzia i wątroby dorsza oraz oleje roślinne – lniany rzepakowy i z orzechów włoskich. Dlatego też, dieta osób chorych na padaczkę, według wyznawców medycyny niekonwencjonalnej, powinna obfitować w takie produkty spożywcze.

Opracowano na podstawie:
Manji H., Connolly S., Dorward N., Kitchen N., Mehta A., Wills A., red. nauk. wyd. pol. Barycki J. Oksfordzki podręcznik neurologii, Czelej, Lublin 2010 (publikacja angielska: 2007)
Lissauer T., Clayden G, Malinowski A. (red. wyd. I polskiego), Pediatria, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009
Szczerbicki M., Maksymowicz w., Bacia T., Barczewska M., Chirurgiczne leczenie padaczki, [w:] Problemy Lekarskie, Termedia Wydawnictwa Medyczne 2006
Prusiński A., Neurologia praktyczna, PZWL, Warszawa 2001
http://olalesniewska.w.interia.pl/keto/keto.pdf

3 komentarze:

  1. ___________________________________________________________________
    TEMAT CIEKAWY, A OPRACOWANIE WNIKLIWE I OBSZERNE: EKSTRA! *****

    ___________________________________________________________________

    OdpowiedzUsuń
  2. Z niecierpliwością czekam na artykuł o leczeniu padaczki marihuaną medyczną.
    z Podlasia :)

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Pewnie nastąpi to do końca roku, a na chwilę obecną zapraszam tu: http://www.neuropsychologia.org/marihuana-w-leczeniu-padaczki-informacje-wstepne

      Usuń