Zespół Cornelii de Lange (CdLS)

Ilustracje: Anders Nyberg 

Niewiadoma jaką niesie choroba rzadka, budzi strach zarówno u rodziców i opiekunów dziecka, jak i w środowisku medycznym. Boimy się tego, czego nie znamy. Nie ruszamy, by bardziej nie zaszkodzić. Jednak kto pomoże tym osobom, które pozostają cięgle bez opieki i na marginesie diagnostycznym? Na szczęście dzięki uporowi wielu lekarzy pasjonatów i wsparcia fundacji, udaje się zorganizować badania naukowe nad określoną jednostką chorobową. Przykładem może być Ogólnopolski Program Badań i Konsultacji Medycznych Dzieci z CdLS prowadzony przez lekarzy naukowców z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego...

Co to jest CdLS?

CdLS - Cornalia de Lange Syndrome - czyli zespół lub syndrom Cornelii Cathrine de Lange, to rzadki zespół wad wrodzonych. Eponim pochodzi od nazwiska słynnej profsorki, lekarza pediatrii Cornelii de Lange, która po raz pierwszy opisała dwójkę małych dzieci z podobnymi i zawracającymi uwagę, objawami. Były to bowiem infekcje płuc, trudności z karmieniem, opóźnienie rozwoju, a także charakterystyczne twarze, niemal identyczne, z wyraźnie zarysowanymi brwiami...  

Czasem zespół jest określany jako Brachmann-de Lange Syndrome (BdLS), od nazwiska niemieckiego lekarza Winfried'a Brachmanna, który też opisał przed nią przypadek podobnego dziecka. Cornelia de Lange pominęła jego raport z uwagi na ogólny charakter treści dotyczącej objawów (Brachmann bardziej skupił się na opisie kończyn dziecka). Honorowo niektórzy naukowcy określają więc syndrom obydwoma nazwiskami i obie wersje są prawidłowe, z tym, że "zespół Cornelii de Lange" jest najpopularniejszy.

Inne nazwy: 
typus degenerativus amstelodamensis, zespół karłowatości amsterdamskiej de Lange.

Jak często występuje?

Częstość występowania zespołu wynosi 1:10 000 - 1: 50 000 żywych urodzeń. W Polsce zespół ten zdiagnozowano u ponad 100 dzieci.

Przyczyny i dziedziczenie

Przyczyny zespołu nie są znane. U większości dzieci stwierdza się błędy - mutacje w genie NIPBL, znajdującym się na chromosomie piątym. Postać choroby sprzężona z płcią - CdLS2 - wywołana jest przez mutacje w genie SMC1L1 na chromosomie płci X. Zespół Cornelii de Lange typu 3 powoduje też mutacja w genie SMC3, na chromosomie dziesiątym - zwykle u chłopców. Postać sprzężona z płcią i na chromosomie dziesiątym prawdopodobnie są odpowiedzialne za łagodny typ zespołu.

Większość mutacji zachodzi spontanicznie, czyli nie dziedziczy się jej od rodziców. Bardzo rzadko jednak dochodzi do dziedziczenia autosomalnego dominującego, co oznacza, ze dziecko otrzymało od któregoś rodzica wadliwy gen. prawdopodobnie ma to związek z wystąpieniem mozaikowatości germinalnej u któregoś z rodziców. Ryzyko urodzenia drugiego dziecka z CdLS wynosi 1%, zaś w przypadku mozaikowatości u rodzica wzrasta do 2-5%.
Jeśli i u rodzica i u dziecka stwierdzono zespół Cornelii de Lange, wówczas ryzyko przy kolejnej ciąży wynosi 50%.

Objawy zespołu i diagnostyka
Źródła podają, ze dzieci są do siebie tak podobne, że wyglądają jak rodzeństwo. Mutacje bowiem wpływają na ujawnienie się typowych cech w wyglądzie i ogólnym funkcjonowaniu dzieci. Co szczególnie powinno zwrócić uwagę? Obecność poniższych symptomów:

• noworodki: poród przedwczesny, cichy płacz, niska masa urodzeniowa - poniżej 2,5kg, zaburzenia oddychania, problemy z karmieniem (utrudnione ssanie i połykanie, ulewania i wymioty), przykurcze kończyn, częste zapalenia płuc i oskrzeli, obrzęk wokół oczu, długie, podwinięte rzęsy,

• charakterystyczne rysy twarzy ansilające się wraz zwiekeim: małogłowie - mikrocefalia, niska tylna  linia włosów; niskie czoło; łukowate, krzaczaste, wyraźne, połączone ze sobą brwi (synophrys), jakby narysowane kredką; długie, gęste, podkręcone rzęsy; kości oczodołowe i jarzmowe są słabo rozwinięte; nisko osadzone małżowiny uszne; szeroki i zadarty w górę nos, z zapadniętą nasadą; mała szczęka, wąskie usta, z gładką, wydatną górną wargą i kącikami skierowanymi w dół (usta karpiowate); zdarza się rozszczep wargi; mały podbródek, małą szcczęka - mikrognacja; wydatna rynianka wargowa; zasinienie skóry wokół oczu, nosa, ust; krótka szyja;

• wady zgryzu: szeroko rozstawione zęby, zgryz otwarty, rozszczep podniebienia, zeszlifowane zęby, ubytki zębowe, próchnica spowodowana częstymi wymiotami i refluksem żołądkowo-przełykowym

• zniekształcenia kończyn: krótkie kończyny (fokomelia), deformacje dystalnych części rąk np. brak przedramienia lub obu przedramion, brak rąk, zniekształcenia palców, zrośnięcie palców (syndaktylia), dłonie przypominające szczypce raka (rozszczepione dłonie), zarośnięcie 2. i 3. palców stóp, krótki i "podwinięty" 5. palec; nisko osadzone kciuki, palce dodatkowe (polidaktylia); u starszych dzieci i dorosłych zauważalne małe ręce i stopy; dzieci nauczą się chodzić, jednak w zależności od typu, może nauka trwać kilka lat;

• nadmierne owłosienie ciała (hirsutyzm), zwłaszcza w części krzyżowej pleców i na nogach;

• problemy z układem pokarmowym: refluks żołądkowo-przełykowy, wymioty i ulewania, zaparcia, biegunki, wzdęcia,

• częste infekcje układu oddechowego - zwłaszcza oskrzeli i płuc,

• opóźnienie rozwoju psycho-fizycznego, maksymalny wzrost wynosi do 1,5m; słabe przybieranie na wadze mimo apetytu, skłonność do tycia w wieku młodzieńczym; ale występuje niezwykła zdolność manipulacji przedmiotami, nawet przy wadach rąk; dzieci z łagodnym zespołem mogą nauczyć się czytać i pisać;

• zaburzenia psychiczne i nerwowe: upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim, umiarkowanym i głębokim, zaburzenia autystyczne, samookaleczenia - wynikające z upośledzenia umysłowego np. bicie się po głowie, uderzanie głową, gryzienie rąk - mogą ustąpić z wiekiem; możliwe ADHD i nadpobudliwość oraz wahania nastroju; zaburzenia snu: nawet kilkudniowa bezsenność i lęki senne,

• zaburzenia zachowania, np nadpobudliwość, krzyki, agresja - często wynikające z dolegliwości somatycznych lub ważnych wydarzeń - po wyleczeniu danej dolegliwości, czy zaprzestaniu oddziaływania bodźca, wszystko powinno wrócić do normy,

• zaburzenia mowy: trudności z mową, brak mowy, ochrypły głos, długa nauka mowy - nawet 5-6 lat, w ciężkim typie zespołu prawdopodobnie dziecko nie nauczy się mówić, choć zachęcane i motywowane może nauczyć się kilku prostych słów;

• zaburzenia słuchu: uszy małe i dysplastyczne, niedosłuch 30-50 db - wymaga zaopatrzenie w aparat słuchowy,

• zaburzenia wzroku: krótkowzroczność, oczopląs, opadanie powiek, hipertropie, objawy zapalenia spojówek,

• wady serca: z otworami np. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej - ASD lub miedzykomorowej - VSD.

TYP I - ciężki, rozpoznawany zaraz po urodzeniu. Charakterystyczne jest znaczne upośledzenie umysłowe.

TYP II - łagodny, rozpoznawany u dzieci około 2-3. roku życia. 

Interwencje:

1. Badania molekularne i poradnictwo genetyczne.
2. Badania: okulistyczne, laryngologiczne, audiometryczne, kardiologiczne i przewodu pokarmowego.
3. Opieka ortodontyczna, korekcja wad zgryzu.
4. Systematyczne kontrole uzębienia w gabinecie stomatologicznym, rzetelna higiena jamy ustnej.
5. Leczenie żywieniowe w zależności od potrzeby, w wyspecjalizowanych ośrodkach.
6. Ćwiczenia logopedyczne, poprawiające mówienie, połykanie i żucie oraz treningi komunikacji.
7. Leczenie specjalistyczne wad serca, przedłużających się krwawień, refluksu.
8. Konsultacje z psychiatrą i neurologiem dziecięcym (nadpobudliwość, padaczka, zaburzenia snu).
9. Nauka w trybie specjalnym lub w szkołach integracyjnych.
10. Stała opieka rodziców/opiekunów.
11. Opiek psychologiczna dla rodziny.

Badania prenatalne 
Niestety, badań prenatalnych w kierunku zespołu Cornelii de Lange, nie wykonuje się rutynowo w naszym kraju. Warto jednak wiedzieć, że istnieją takowe i można się im poddać. Są to:

• Badania prenatalne z analizą molekularną - w przypadku drugiej ciąży, jeśli za pierwszym razem urodziło się dziecko z CdLS i u którego w badaniach genetycznych stwierdzono którąś mutację.
• Jeżeli u chłopca z CdLS wykryto iż, jest sprzężony z płcią, wówczas należy wykluczyć lub potwierdzić nosicielstwo mutacji u jego matki i innych kobiet w rodzinie. 
• Badanie USG: pogrubienie fałdu karkowego, stwierdzane już między 11. a 14. tygodniem ciąży. Później dostrzeżenie innych patologii płodu, jak np przepuklina przeponowa, ubytki kończyn, dystrofia (niedorozwój) płodu.
• Test PAPP-A: podwyższony, wykonywany w 9-13 tygodniu ciąży (badanie z krwi matki).

Źródła:

1. Krajewska-Walasek M.: Zespół Cornelii de Lange w praktyce klinicznej. [w:] Standardy Medyczne, T.3. 2006 
2. http://mun-h-center.se/en/Mun-H-Center/Mun-H-Center-E/MHC-Basen/Diagnoser/Cornelia-de-Langes-syndrom-1/ z dn. 18.08.2012r.
3. Rysunek: http://mun-h-center.se/en/Mun-H-Center/Mun-H-Center-E/MHC-Basen/Diagnoser/Cornelia-de-Langes-syndrom-1/