Choroba Hortona - olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic to ogólnoustrojowe zapalenie naczyń krwionośnych o nieznanej etiologii, które zwykle obejmujące duże i średnie tętnice głowy. Choroba Hortona jest wynikiem olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic - głównie skroniowych. To najczęściej występująca postać ogólnoustrojowego zapalenia naczyń krwionośnych u osób dorosłych i osób starszych. Głównymi objawami choroby są bóle głowy, chromanie żuchwy i języka, przeczulica skóry głowy, ból szyi, ostre szumy uszne oraz zaburzenia widzenia. Choroba powoduje różnego rodzaju powikłania, w tym neurologiczne i okulistyczne, ale też wielonarządowe. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic należy zawsze brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej nowo-pojawiającego się bólu głowy u pacjentów w wieku powyżej 50. roku życia lub ze zwiększony opadem krwinek czerwonych [1]. Olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń często jest związane z polimialgią reumatyczną [2]. W leczeniu choroby stosowana jest sterydoterapia i powinna być włączona już wtedy gdy podejrzewa się olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń, by zapobiec utracie wzroku [3]. Rokowanie na ogół jest dobre, a remisja objawów możliwa jest do uzyskania po około 2-3 latach sterydoterapii, ale u niektórych pacjentów konieczne będzie ich przyjmowanie przez całe życie [4].

Synonimy:

• ang. Horton disease - choroba Hortona,
• ang. Temporal arteritis - zapalenie tętnic skroniowych,
• ang. Giant cell arteritis, GCA - olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic,
• ang. cranial arteritis - zapalenie tetnic czaszkowych,
• ang. granulomatous arteritis - ziarniniakowe zapalenie tętnic.

Określenie, że zapalenie dotyczy tętnic skroniowych jest mylące, ponieważ choroba może obejmować również inne tętnice w organizmie człowieka np. aortę, tętnice szyjne, podobojczykowe, biodrowe, a także oczne, potyliczne i kręgowe [1].

Numery w klasyfikacjach: [5]

OMIM	ORPHA	ICD-10
187360	397	M31.6

Rozpowszechnienie: 

W Europie częstość występowania olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic wynosi: 12:100 000 w populacji powyżej 50. roku życia. Największa jest w krajach skandynawskich: powyżej 20:100 000 osób w populacji w 5 dekadzie życia, a najmniejsza w karach śródziemnomorskich [6].

Przyczyny i patofizjologia

Na chwilę obecną przyczyny choroby są niejasne. Uważa się, że dużą rolę w etiologii choroby odgrywają czynniki środowiskowe, genetyczne, autoimmunologiczne lub infekcyjne. Ryzyko wystąpienia olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic związane jest z wiekiem powyżej 55 lat oraz płcią żeńską. Stosunek zachorowalności kobiet do mężczyzn wynosi 2:1. Choroba rzadko występuje u osób poniżej 55 roku życia [1]. Odkryto związek pomiędzy polimorfizmami genu toll-podobnego receptora 4 (ang. toll-like receptor 4 gene, TLR4) oraz HLA-DR4 z etiologią GCA [6]. Wcześniej przebyta choroba sercowo-naczyniowa również stanowi czynnik ryzyka dla olbrzymiokomórkowego zapalenia naczyń [5].

Patofizjologia GCA obejmuje niewłaściwą reakcję organizmu na uszkodzenie śródbłonka naczyniowego. Początkowe podrażnienie ściany naczyń tętniczych powoduje masowe uwalnianie cytokin, co skutkuje przyciąganiem makrofagów i wielojądrowych komórek olbrzymich. Ta kaskada zapalna powoduje aktywację CD4 (komórki T-pomocnicze), powodując dalsze stany zapalne i hiperplazję (przerost) [6].

Objawy i diagnostyka

Powiększenie tętnicy skroniowej www.medpagetoday.com

Pierwsze objawy pojawiają się po 50 roku życia (głównie około 65 roku życia) i zwykle są skutkiem zajęcia tętnicy skroniowej oraz innych średnio-wymiarowych tętnic głowy i szyi. Objawy te mogą obejmować ból głowy (u około 2/3 pacjentów, w okolicy skroniowej lub innej w zależności od zajętej tętnicy np. potylicznej, pojawiający się w nocy i uniemożliwiający sen; leki przeciwbólowe nie przynoszą całkowitej ulgi) [10]; chromanie szczęki i języka (ból żuchwy i języka podczas spożywania posiłki u około 50% pacjentów; możliwa martwica języka); powiększenie i zaczerwienienie w okolicy tętnicy skroniowej (widoczny jej wyraźny zarys) [10], tkliwość i wrażliwość na skórze głowy, ból szyi, ostry szum w uszach i zaburzenia widzenia [3]. Dlatego też GCA powinno być zawsze brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej nowowystępujących bólów głowy u osób po 50. roku życia, któremu towarzyszy zwiększony opad krwinek czerwonych [1]. U pacjentów występują też objawy ogólnoustrojowe, jak umiarkowana gorączka, złe samopoczucie [7], spadek łaknienia i utrata masy ciała [10]. U połowy pacjentów stwierdza się objawy polimialgii reumatycznej [10].

Warto wiedzieć, że u około 30% chorych występują objawy oczne pod postacią podwójnego widzenia, a także przejściowe zaniewidzenie z powodu neuropatii niedokrwiennej nerwu wzrokowego (tętnica rzęskowa tylna) lub niedrożności tętnicy środkowej siatkówki, co może doprowadzić do trwałej ślepoty. Również u 30% pacjentów z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic stwierdza się objawy neurologiczne, jak polineuropatia, mononeuropatie, a bardzo rzadko - przemijające epizody niedokrwienia mózgu lub udar mózgu. Jeśli procesem chorobowym zostaje obięta aorta i jej główne odgałęzienia, co dotyczy około  10–15% pacjentów - wówczas objawy przypominają chorobę Takayasu.

>>> Choroba Takayasu <<<

W badaniu fizykalnym pacjentów z chorobą Hortona stwierdza się:

• uwydatnienie tętnic skroniowych z pulsowaniem lub bez pulsowania, 
• tkliwość i zaczerwienienie okolicy skroniowej, 
• lub objawy niedokrwienia [8]. 

Badania dodatkowe obejmują badania krwi i obrazowe. W przypadku GCA, stwierdza się zwiększony opad krwinek czerwonych, podwyższony poziom płytek krwi, fosfatazy alkalicznej i białka C-reaktywnego [9]. Niezbędna jest także diagnostyka obrazowa: USG tętnic skroniowych, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny z obrazowaniem naczyń (angio-CT, angio-MR). Kluczowa jest również biopsja zajętej tętnicy, w celu badania histopatologicznego [1]. W badaniu histopatologicznym tętnicy stwierdza się:

• zwężenie światła z proliferacją błony wewnętrznej, 
• zakłócenie wewnętrznej elastycznej blaszki 
• tworzenie gigantycznych komórek z ziarniniakami, 
• martwica i zapalenie wszystkich warstw ścian tętnicy,
• dominujący typ komórek to monocyty [6].

Cechy histopatologiczne GCA
www.rheumatologyadvisor.com

Kryteria diagnostyczne olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic według American College of Rheumatology (ACR). Obecność co najmniej trzech z niżej wymienionych pięciu kryteriów przemawia za rozpoznaniem choroby:

1. Wiek ≥ 50 lat w momencie wystąpienia objawów.
2. Nowo-występujący zlokalizowany ból głowy.
3. Tkliwość (bolesność uciskowa) skroniowa lub zmniejszenie tętna skroniowego.
4. OB ≥ 50 mm/h.
5. Pozytywny wynik biopsji tętnicy(szczególnie pomocna w przypadku nietypowej GCA [1].

Z powodu dużego ryzyka utraty wzroku, świeżo rozpoznane olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic należy traktować jako okulistyczny stan naglący [10]. Do objawów, które zwiększają ryzyko trwałej ślepoty zalicza się:

• przejściowe zaniewidzenie, 
• chromanie żuchwy, 
• nieprawidłową tętnicę skroniową w badaniu fizykalnym [11].

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę nowotwory i infekcje, a także polimialgię reumatyczną lub reumatoidalne zapalenie stawów. Ponadto guzkowe zapalenie tętnic i mikroskopowe zapalenie tętnic [5] i chorobę Takayasu [12]. 

Możliwości leczenia

Możliwe jest uzyskanie remisji objawów po kilkuletniej sterydoterapii. Zazwyczaj wdrażany jest prednizon w wysokiej dawce: 1mg/kg/dzień (do maksymalnie 60mg na dobę) do ustąpienia objawów i noromalizacji OB, co trwa około 4 tygodnie. Leczenie, z uwagi na ryzyko powikłań ocznych należy rozpocząć jak najszybciej (jeśli występują objawy oczne, wdrażanu jest metyloprednizolon dożylnie 500-1000 mg przez 3 kolejne dni) [10]. Sterydoterapia powinna być kontynuowana około 2 lata. Jeśli obserwuje się oporność na sterydy wówczas wdrażane są leki immunosupresyjne jak cyklosporyna, aspiryna, azatiopryna, dapson lub metotreksat [1][13]. Długotrwałe przyjmowanie sterydów w wysokiej dawce nierzadko skutkuje wystąpieniem niepożądanych działań kortykosterydów [1].

Dawkę prednizonu lekarz prowadzący będzie zmniejszał w zależności od uzyskanego efektu leczenia. Zwykle redukuje się dawkę o 10mg co 2 tygodnie, do dawki 20mg. Co kolejne 2-4 tygodnie - o 2,5mg, do dawki 10mg, a następnie o 1 co 1-2 miesiące, kontynuując leczenie przez 1-2 lata lub dłużej (nawet całe życie) [1][10].

Jeśli dojdzie do nawrotu zapalenia, wówczas należy wrócić do ostatniej skutecznej dawki. W przypadku gdy wystąpią objawy oczne - zaleca się leczenie prednizonem w dawce 60mg lub pulsami metyloprednioznu. Obie metody podawania sterydów są skutecznie, a przewaga drogi dożylnej nad doustną, nie została udokumentowana [10]. Istotna jest także profilaktyka osteoporozy, a także ewentualne wdrożenie metotreksatu 7,5-15mg/tydzień w celu zmniejszenia dawki sterydu np. u chorych z cukrzycą, ciężkim nadciśnieniem tętniczym lub osteoporozą [10]. Ponadto u większości pacjentów zaleca się stosowanie kwasu acetylosalicylowego w celu zapobiegania utracie wzroku i udarom mózgu [1][10].

>>> Działania niepożądane sterydów <<<

Zindywidualizowane leczenia u pacjentów z olbrzymiokomórkowym zapaleniem naczyń polega na zablokowaniu interleukiny 6 (tocilizumab) i interleukiny 1 (gevokizumab). Skuteczność i bezpieczeństwo tych metod leczenia oceniane jest  w badaniach klinicznych [14]. Kolejnym lekiem, który może okazać się skutecznym w leczeniu GCA jest abatacept. Inne obecnie trwające badania oceniają skuteczność mawrilumabu (przeciwciało monoklonalne, które blokuje GM-CSF) oraz sarilumabu (blokującego zapalną cytokinę interleukinę-6 ) i inhibitorów JAK (upadacytynib) w leczeniu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic [12].

Rokowanie w przypadku GCA jest dobre. Zastosowanie sterydów pozwala na opanowanie choroby, ale też ma skutki uboczne np. osteoporoza, cukrzyca, choroba wrzodowa, nadciśnienie, otyłość. Bardzo rzadko dochodzi do zgonu pacjenta z powodu choroby. Po latach od rozpoznania u pacjenta mogą rozwinąć się tętniaki, które mają tendencję do pękania czy rozwarstwiania. U około 1/5 pacjentów z zajęciem tętnic rzęskowych lub ocznych dochodzi do utraty wzroku (u połowy z nich - obustronnie)[10].

Opracowano na podstawie:

1. Gomułka K, Radzik-Zając J, Zaleska-Dorobisz U, Panaszek B. Horton’s disease: still an important medical problem in elderly patients: a review and case report. Advances in Dermatology and Allergology/Postępy Dermatologii i Alergologii. 2017;34(5):510-513. doi:10.5114/ada.2017.71124.
2. Keser G, Aksu K. Diagnosis and differential diagnosis of large-vessel vasculitides. Rheumatol. Int. 2019 Feb;39(2):169-185
3. Muratore F, Pipitone N, Salvarani C. Standard and biological treatment in large vessel vasculitis: guidelines and current approaches. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Apr;13(4):345-360 
4. Sagdeo A, Askari A, Dixey J, Morrissey H, Bal PA. Steroid-Sparing Agents in Giant Cell Arteritis. The Open Rheumatology Journal: https://openrheumatologyjournal.com/VOLUME/13/PAGE/61/FULLTEXT/#r15  
5. Mahr A. Giant cell arteritis. Orphanet 2009: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=397  
6. William Gossman; Ryan J. Peterfy; Babak Khazaeni.Temporal (Giant Cell) Arteritis. StatPearls [Internet]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459376/ Last Update: July 11, 2019.
7. Cheema MR, Ismaeel SM. Temporal arteritis with erythrocyte sedimentation rate < 50 mm/h: a clinical reminder. Clin Interv Aging. 2016;11:185–8.
8.  Galassi FM, Galassi S. A case of Horton’s disease (with its potential neurological symptoms) depicted in a portrait by Andrea Mantegna. Neurol Sci. 2016;37:147–8.
9.  Frohman L, Wong AB, Matheos K, et al. New developments in giant cell arteritis. Surv Ophthalmol. 2016;61:400–21.
10. Marcin Milchert, Marzena Frołow, Leszek Masłowski. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.25. Data weryfikacji: 12 sierpnia 2019
11. Masłowski L. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic: https://www.mp.pl/okulistyka/okulistyka-dla-nieokulistow/artykuly/120617,olbrzymiokomorkowe-zapalenie-tetnic 21.05.2015 
12. Giant Cell Arteritis. NORD https://rarediseases.org/rare-diseases/arteritis-giant-cell/  1.02.2020
13. Kermani TA, Warrington KJ, Cuthbertson D, et al. Disease relapses among patients with giant cell arteritis: a prospective, longitudinal cohort study. J Rheumatol. 2015;42:1213–7.
14. Steel L, Khan A, Dasgupta B. Giant cell arteritis: beyond corticosteroids. Drugs Aging. 2015;32:591–9