środa, 9 stycznia 2019

Zespół napadowego bólu ekstremalnego

Zespół napadowego bólu ekstremalnego, to rzadko występujące zaburzenie uwarunkowane genetycznie, które charakteryzuje się pojawianiem silnego bólu, z towarzyszącym zaczerwieniem i wzmożonym uciepleniem zajętej części ciała. Napady trwają zwykle do kilku minut, ale zdarzają się również dłuższe. Pierwsze napady choroby notuje się w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Początkowo  ból koncentruje się w dolnej części ciała, zwłaszcza w okolicach odbytnicy i najczęściej jest wywoływany poprzez ruchy jelit. U niektórych dzieci w związku z tym występują zaparcia nawykowe, co jest spowodowane obawą przed bólem wywołanym przez defekację. Atakom bólu u małych dzieci mogą również towarzyszyć napady padaczkowe, zbyt wolne bicie serca lub bezdechy. Zespół napadowego bólu ekstremalnego to kanałopatia spowodowana nieprawidłowościami kanału sodowego. Leczenie choroby jest objawowe. Istotna jest również profilaktyka zaparć.

Synonimy:
  • ang. Familial rectal pain - rodzinny ból odbytnicy,
  • ang. Paroxysmal extreme pain disorder, PEPD/PEXPD - zespół/zaburzenie napadowego bólu ekstremalnego,
  • ang. submandibular, ocular, and rectal pain with flushing - podżuchwowy, oczny i rektalny ból z zaczerwienieniem.

Numery w klasyfikacjach

OMIM
ORPHA
ICD-10
16740046348-

Rozpowszechnienie: <1 / 1 000 000. Opisano blisko 80 osób (a 15 rodzin) z tym zespołem na całym świecie (dane z 2007 r.). Dokładne rozpowszechnienie schorzenia jest nieznane z uwagi na ryzyko nierozpoznawania zespołu.

Przyczyny i dziedziczenie

Za wystąpienie choroby odpowiedzialne są mutacje w genie SCN9A, który jest zlokalizowany na ramieniu długim chromosomu 2 (locus 2q24.3) i koduje białko stanowiące część kanału sodowego, zwaną Nav1.7 Jest to podjednostka alfa 9 kanału sodowego (ang. sodium voltage-gated channel alpha subunit 9, SCN9A).

Kanały sodowe warunkują transport jonów sodu do komórek i odgrywają rolę w zdolności komórki do generowania i przekazywania impulsów elektrycznych, jakimi są impulsy nerwowe. Nav1.7 znajduje się w komórkach układu nerwowego, zwanych nocyceptorami, których zadaniem jest przekazywanie sygnałów bólowych do rdzenia kręgowego i mózgu.

Mutacje SCN9A powodują zaburzenie funkcjonowania kanałów Nav1.7, które polega na niepełnym ich domykaniu się kiedy powinny być zamknięte i wyłączone. Ciągłe otwarcie kanału doprowadza do swobodnego przepływu jonów do nocyceptorów. Jony sodu wzmagają przekazywanie impulsów bólowych, które wiodą do odczuwania ataków ekstremalnego bólu. Nie wiadomo jednak, dlaczego ataki bólowe mają zmienną lokalizację w czasie lub też dlaczego towarzyszą im napady padaczkowe i bezdechy.

Zespół napadowego bólu ekstremalnego jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący, co oznacza, że wystarczy odziedziczenie jednej wadliwej kopii genu od rodzica, do każdej z komórek, by wystąpiła choroba.

Objawy i diagnostyka
Pierwsze objawy PEPD obserwowane są w okresie noworodkowym i niemowlęcym, choć zgłaszano możliwy przypadek choroby już w okresie prenatalnym (niewykrywalna w KTG akcja serca płodu była powodem do wydobycia dziecka cięciem cesarskim; już w pierwszym dniu życia obserwowano atak bólowy). W przebiegu PEPD obserwuje się cztery typy kryz bólowych.

Pierwszą z nich jest kryzys porodowy. Noworodki rodzą się czerwone i sztywne. Kolejny, kryzys rektalny, wywoływany jest przez ruchy jelit, zwykle dotyczy niemowląt i małych dzieci. Staje się przyczyną zaparć nawykowych z powodu strachu przed bólem związanym z defekacją. 

Zmiany skórne w ataku PEPD. 
C. R. Fertleman, C. D. Ferrie, J. Aicardi,  et all. Paroxysmal extreme pain disorder 
(previously familial rectal pain syndrome). Neurology Aug 2007, 69 (6) 586-595;

U małych dzieci, napadom bólowym odbytnicy mogą towarzyszyć  ataki anoksemiczne (ang. Reflex Anoxic Seizures, RAS), które polegają na drastycznych spadkach stężenia tlenu we krwi (niedotlenienie), czy też napadów posturalnych (nagła wiotkość mięśni antygrawitacyjnych skutkująca upadkami). Skóra od pasa w dół staje się zaczerwieniona lub też obserwuje się zaczerwienienie horyzontalne bądź jednostronne dolnej połowy ciała. Niekiedy zaczerwienienie przebiega podobnie do dyschromii arlekina, czyli obejmuje zaczerwienienie między podłużnymi częściami ciała dziecka, a podział barw przebiega w linii pośrodkowej ciała. Jeśli noworodka położymy na boku, wówczas strona zwrócona do góry jest blada, a strona na której leży  - zaczerwieniona. Gdy zmienimy stronę ułożenia, wówczas obserwuje się odwrócenie barw.

Dyschromia arlekinowa (ang. harlequin color changes): 
Kulkarni R.G. A Curious Color Change in a Neonate. 
Emergency Medicine, Jul 16, 2010

Kryzys oczny może być prowokowany, ale zwykle pojawia się spontanicznie, zaś żuchwowy jest zwykle indukowany spożywaniem posiłku lub ziewaniem. Dolegliwości bólowe mogą rozprzestrzeniać się także na inne części ciała, a nawet obejmować je całe. Donoszono o dziewczynce, która w wieku noworodkowym miała bolesne oddawanie moczu, któremu towarzyszył płacz, potliwość i ruchy wijące ciała. Ból sporadycznie występował podczas defekacji. Poprawa stanu dziecka nastąpiła po podaniu karbamazepiny. Ojciec dziewczynki zgłosił, że okresowo odczuwa ból żuchwy podczas ziewania - czego nie pamiętał z okresu wczesnego dzieciństwa. Jak się okazało w toku badań: był nosicielem identycznej jak córka mutacji genu SCN9A.

Cechy bólu w przebiegu PEPD
Ból w przebiegu PEPD jest napadowy, piekący lub palący. Pacjenci określają go jako najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić (gorszy niż ból porodowy). W zależności od umiejscowienia, towarzyszą mu dolegliwości autonomiczne:
  • rumień skórny (wspomniane wcześniej zaczerwienienie skóry, zwykle w okolicy ataku bólowego),
  • odruchowe ataki anoksemiczne (bodziec np. upadek powoduje zblednięcie, bezdech, niedotlenienie oraz utratę przytomności i obniżenie napięcia mięśniowego, możliwe krótkotrwałe drgawki),
  • bradykardia, czasem też asystolia,
  • łzawienie z oczu i wyciek wydzieliny z nosa,
  • zmożona potliwość.

Warto podkreślić, że w okresie międzynapadowym stan fizykalny pacjentów jest prawidłowy. Nie obserwuje się także odchyleń w badaniach obrazowych czy biopsjach tkanek. Dużym problemem w tym okresie okazywały się zaparcia, najprawdopodobniej w wyniku strachu przed pojawieniem się bólu podczas oddawania stolca. Częstotliwość napadów bólowych wydaje się zmniejszać wraz z wiekiem, ale choroba raczej jest aktywna przez całe życie.

Czynniki wyzwalające ataki bólowe:
  • defekacja, 
  • spożywanie posiłku,
  • posiłki pikantne,
  • picie zimnych płynów,
  • zmiany temperatury np. zimny wiatr,
  • negatywny stres emocjonalny,
  • płacz,
  • niespodziewane upadki,
  • uderzenia,
  • aktywność seksualna,
  • klarowne sny
  • "klarowne sny (ang. vivid dream) - sny podczas których odczuwane bodźce są tak wyraźne jakby na jawie lub bardziej. 

W diagnostyce zespołu napadowego bólu ekstremalnego istotne jest zebranie wywiadu dotyczącego objawów napadowych (ewentualnie ich obserwacji bezpośredniej lub na podstawie filmu wykonanego przez opiekuna dziecka podczas napadu), a także wykonanie badań: EEG, EKG i przewodnictwa nerwowego. Potwierdzeniem rozpoznania jest wynik badania genetycznego - mutacja w genie SCN9A. Konieczna jest konsultacja genetyczna.
Kluczowa jest również diagnostyka różnicowa, w której należy wziąć pod uwagę erytromelalgię (dolegliwości bólowe szczególnie w obrębie kończyn) i hiperekplesję (nagłe, przedłużające się mioklonie lub skurcze toniczne mięśni spowodowane nagłym bodźcem, z charakterystyczną nadmierną i wydłużoną reakcją przestrachu).

Możliwości leczenia
Zespół napadowego bólu ekstremalnego jest niewyleczalny. Postępowanie jest objawowe. W przypadku dzieci istotna jest profilaktyka zaparć, które rozwijają się z powodu strachu przed bólem, związanym z ruchami jelit.

Epizody bólowe należy zwalczać lekami stosowanymi w terapii bólu neuropatycznego, jak leki przeciwpadaczkowe. Karbamazepina (Amizepin, Finlepsin, Neurotop, Tegretol, Timonil), jako bloker kanału sodowego, dobrze się sprawdza w leczeniu bólu związanego z PEPD. U większości pacjentów była skuteczna, choć u niektórych obserwowano niecałkowite ustępowanie dolegliwości.

Implikacje anestezjologiczne
Nie ustalono wytycznych dotyczących znieczulenia pacjentów z PEPD. Poniższe rozważania opierają się na opisach przypadków. Znieczulając pacjentów z zespołem napadowego bólu ekstremalnego, kluczowe okazują się:
  • minimalizowanie stresu, niepokoju i nieprzyjemnych bodźców związanych ze znieczuleniem i ewentualną operacją (np. premedykacja benzodiazepinowa, życzliwa rozmowa, założenie większego wenflonu po indukcji znieczulenia lub z wykorzystaniem mieszaniny eutektycznej lignokainy i prylokainy w kremie na skórę przed nakłuciem żyły),
  • przygotowanie zestawu reanimacyjnego z powodu ryzyka wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia podczas epizodu bólowego,
  • zastosowanie monitoringu przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego np. TOF oraz głębokości znieczulenia (np. BIS, Entropia), w razie potrzeby ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną,
  • stosowanie leków standardowych np. fentanyl, propofol/tiopental, chlorek sukasametonium, rokuronium/atrakurium; desfluran/izofluran na mieszaninie tlenu i powietrza; neostygmina i glikopyrolat/atropina przy wybudzaniu,
  • obserwowanie stanu pacjenta - oznaki fizykalne bólu, zabarwienie i ucieplenie skóry w newralgicznych miejscach i operowanych,
  • terapia bólu pooperacyjnego - analgezja z wyprzedzeniem np. paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne - np. koksyby jeśli dostępne, a także opioidy np. morfina,
  • leki przeciwwymiotnie: deksametazon, ondansetron,
  • płynoterapia: mleczan Ringera lub roztwór Hartmanna, Optilite, Sterofundin,
  • w przypadku wystąpienia ataku bólowego podczas znieczulenia, należy rozważyć dalsze kontynuowanie znieczulania lub sedację na sali nadzoru poznieczuleniowego, aby pacjent obudził się wolny od bólu (brak zaczerwienienia i ucieplenia skóry nad miejscem objętym atakiem bólu),
  • należy pamiętać, że w przypadku hipertonii mięśniowej i laryngospazmu, spodziewamy się trudności w wentylacji z wykorzystaniem worka ambu,
  • przed znieczuleniem warto zapytać o dotychczasowe leczenie bólu i jego skuteczność, a także objawy towarzyszące atakom np. bezdechy, asystolia.

Opracowano na podstawie:
  1. Fertleman C. Paroxysmal extreme pain disorder. Orphanet. 2007
  2. McKusick. Paroxysmal extreme pain disorder. OMIM. 1986-2016
  3. Paroxysmal extreme pain disorder. GHR, 2012-2018
  4. J. Beck P. Cramp J. Noden. Paroxysmal extreme pain disorder. BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 110, Issue 5, 1 May 2013, Pages 850–851: https://academic.oup.com/bja/article/110/5/850/331454
  5. Darbar, Anil MBBS, DA, FRCA; Bilolikar, Anjali FRCA. Anesthesia for a Patient with Paroxysmal Extreme Pain Disorder. Anesthesia & Analgesia: June 2010 - Volume 110 - Issue 6 - p 1719–1720: https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2010/06000/Anesthesia_for_a_Patient_with_Paroxysmal_Extreme.31.aspx 

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz