Zespół POEMS

Zespół POEMS jest bardzo rzadkim zaburzeniem wielonarządowym i paranowotworowym, czyli przypominającym nowotwór. Charakteryzuje się (P)oliradikulopatią (prościej: choroba nerwów obwodowych,z zajęciem korzeni nerwowych), powiększeniem (O)rganów wewnętrznych, co określamy organomegalią, (E)ndokrynopatią (choroba gruczołów dokrewnych, produkujących hormony), gammapatią monoklonalną lub nieprawidłowym białkiem M (M) oraz zmianami (S)kórnymi. Pozostałymi objawami mogą być: obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, zwiększenie objętości płynu pozakomórkowego (co wiąże się np. z obrzękami), ubytki kostne typu osteosklerotycznego (zagęszczenie tkanki kostnej w danym miejscu), nadmierną liczbę płytek krwi bądź erytrocytów (czerwonych krwinek) oraz podwyższone poziomy naczyniowego czynnika wzrostu (ang. vascular endothelial growth factor, VEGF).

Synonimy: 
  • Crow-Fukase syndrome
  • Osteosclerotic myeloma
  • PEP syndrome
  • Polyneuropathy - endocrinopathy - plasma cell dyscrasia
  • Takatsuki syndrome

Rozpowszechnienie: nieznane.

Przyczyny i dziedziczenie: mechanizmy nieznane.

Wciąż nie znamy przyczyn zespołu POEMS. Wydaje się jednak, że VEGF odgrywa istotną rolę w tym procesie. Jego poziom koreluje z ciężkością choroby. Potrzebne są dalsze badania w kierunku roli poszczególnych cytokin w mechanizmie choroby, ale wiadomo już że interleukina 1 i 6 oraz TNF alfa (ang. tumor necrosis factor, czynnik martwicy nowotworu, czynnik martwicy guza, kachektyna) biorą udział w tym procesie za czym przemawia wzrost ich poziomu we krwi.

Objawy i diagnostyka
Początek objawów obserwuje się w 4.-6. dekadzie życia, chociaż odnotowuje się przypadki zachorowań dwudziestoletnich pacjentów. Zespół jest częściej diagnozowany wśród mężczyzn (2,5:1). Początkowo sądzono, że nieco więcej zachorowań następuje w Japonii, USA i Europie, ale trop okazał się fałszywy, gdyż wiele POEMS pozostaje nierozpoznanymi, a wymienione wyżej kraje dysponują lepszymi narzędziami diagnostycznymi.

Zazwyczaj diagnozę stawia się w oparciu o obraz kliniczny. Rozpoznanie choroby jest trudne. Ułatwieniem mogą okazać się kryteria diagnostyczne, które podzielono na małe i duże.
Kryteria duże: 
- (P) neuropatia - pierwsza i najczęściej występująca, przede wszystkim obwodowa, wstępująca i symetryczna, z dystalną parestezją i osłabieniem siły mięśniowej; zarówno czuciowa jak i motoryczna może powodować ból, hiperestezję (przeczulicę) i arefleksję (całkowite zniesienie odruchów);
- (M) gammapatia monoklonalna - drugie co do częstości kryterium duże;
Ponadto występuje (O) powiększenie narządów wewnętrznych, w tym wątroby i śledziony z lub bez towarzyszącej limfadenopatii czyli powiększenia węzłów chłonnych (warto zajrzeć: choroba Castleman’a). Wachlarz objawów endokrynologicznych jest szeroki – od hipogonadyzmu, przez dysfunkcje tarczycy, niewydolność nadnerczy i trzustki aż po zaburzenia erekcji i ginekomastię u mężczyzn (powiększenie piersi). W przypadku skórnych zmian są to hiperpigmentacja, naczyniaki, hipertrichoza (zobacz >> tutaj), bielactwo paznokci, palce pałeczkowate, lipodystrofia (nierównomierny zanik tkanki tłuszczowej z powodu zmian metabolizmu, najczęściej na karku, twarzy i kończynach), napady gorąca przejawiające się zaczerwieniem skóry.

Zmiany skórne w zespole POEMS
Fang-Yu Lee&Chisien-Ching Chiu 2010r.

Gdy choroba dotyka oczu, objawia się przede wszystkim obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego. Nadmierne zatrzymanie wody w organizmie skutkuje się obrzękami obwodowymi, wysiękiem do osierdzia lub też opłucnej a czasem nawet wodobrzuszem. 
Wzrasta także ryzyko zakrzepicy (co piąty pacjent). Ciężkość choroby zależy od zajęcia narządów wewnętrznych i jest to niestety choroba przewlekła, ale u jednych pacjentów przebiega łagodnie podczas gdy innych osłabia i wyniszcza. Co czwarty chory ma problemy zlokalizowane w układzie oddechowym takie jak nadciśnienie płucne, restrykcyjna choroba płuc i niewydolność mięśni oddechowych. Choć zdarza się, że nie da się zauważyć tych objawów, gdyż osoba chora ze względu na neuropatię nie chodzi lub nie porusza się tak sprawnie jak zdrowa, a więc nie ma zwiększonego zapotrzebowania na tlen.

Podsumowując, do rozpoznania zespołu POEMS są wymagane 3 większe objawy wśród których musi się znaleźć (M) oraz (P) plus jeden mniejszy (organomegalia, zaburzenia hormonalne, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, nadmierna objętość płynu pozanaczyniowego i zmiany na skórze). W badaniach radiologicznych wykazuje się bezbolesne zmiany w kościach o typie osteosklerotycznym, co na zdjeciach przypomina smugi. Wykonywabe są także: laboratoryjna analiza krwi (morfologia) lub płynu mózgowo-rdzeniowego. Podwyższony VEGF oraz biopsja szpiku z badaniem histopatologicznym (oglądanie tkanki pod mikroskopem) ostatecznie rozwieją wątpliwości.

Zmiany radiologiczne w zespole POEMS
gamuts.isradiology.org

Dodatkowo pomocne może okazać się wykluczenie schorzeń przypominających POEMS. Warto zwrócić uwagę na przewlekłą zapalną polineuropatię demielinizacyjną, która towarzyszy niewielu chorobom. Ponadto choroba Castleman’a i szpiczak osteosklerotyczny. 

Możliwości leczenia
Terapia powinna być dwukierunkowa. Najważniejsze jest leczenie zaburzeń krwiotworzenia (jest nim np. szpiczak). Kolejnym krokiem jest łagodzenie objawów i polepszenie choremu komfortu życia. Pacjenci z dominującym szpiczakiem osteosklerotycznym  powinni być poddani radioterapii. Radioterapia przydaje się w zajęciu szpiku kostnego, ale czasem po takiej terapii choroba wciąż postępuje, dlatego włącza się leczenie systemowe. Ze względu na fakt, iż POEMS to "kuzynka szpiczaka mnogiego", wykorzystywana jest wysokodawkowa chemioterapia połączona z przeszczepem komórek macierzystych. Związki alkilujące są używane w głównej terapii, razem z lenalidomidem aby ograniczyć stosowanie toksycznego talidomidu i bortezomibu. Równocześnie pacjenci mogą wymagać wspomagania ortopedycznego w postaci ortez i fizykoterapii, a w razie niewydolności oddechowej - korzystania z aparatu do utrzymywania ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP).
Prognoza w zespole POEMS jest pomyślna, choć zagrażające życiu mogą być: zakrzepica, postępujące wyniszczenie czy też wodobrzusze.

Opracowano na podstawie:
  1. POEMS Syndrome. Orphanet. 2015 
  2. POEMS Syndrome. National Organization for Rare Disorders. 2012

Autor: Iga Zdanowska 

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz