środa, 25 lutego 2015

Choroba Castlemana

Typ naczyniowo-szklisty choroby Castlemana:
from: Surgical Pathology Atlas
Choroba Castlemana to rzadkie zaburzenie limfoproliferacyjne o charakterze łagodnym. Limfoproliferacja oznacza rozrost komórek układu limfatycznego w węzłach chłonnych i w innych częściach ciała. W przypadku choroby Castlemana rozrost ten skutkuje pojawieniem się nienowotworowych guzów. Przebiega w dwóch postaciach: zlokalizowanej (miejscowej) i wieloogniskowej. Choroba jest trudna do rozpoznania, ponieważ jej objawy są niejednorodne. Może bowiem przebiegać bezobjawowo z nieznacznym powiększeniem węzłów chłonnych lub nawet z epizodami znacznego powiększenia węzłów chłonnych z towarzyszącymi objawami ogólnymi.

Synonimy:
  • Angiofollicular ganglionic hyperplasia,
  • Angiofollicular lymph hyperplasia,
  • Castleman disease - CD [1],
  • angiofollicular lymph node hyperplasia,
  • angiomatous lymphoid,
  • Castleman tumor,
  • giant benign lymphoma,
  • giant lymph node hyperplasia,
  • hamartoma of the lymphatics [2].

Postaci i typy choroby Castlemana:
Biorąc pod uwagę liczbę zajętych obszarów ciała, choroba Castlemana może przebiegać w postaci zlokalizowanej (miejscowej) i rozsianej (wieloogniskowej). Ze względu na obraz mikroskopowy, w postaci zlokalizowanej wyróżniamy dwa typy choroby:
- naczyniowo-szklisty (ang. hyaline-vascular type) - około 90% chorych, najczęściej diagnozowana u dzieci i dorosłych [2],
- plazmatyczny (ang. plasma cell type),
a w postaci wieloogniskowej:
- typ plazmoblastyczny (ang. plasmablastic variant),
- typ nieokreślony [3].

Rozpowszechnienie: nieznane [1]. Szacuje się, że w USA z chorobą Castlemana żyje 30.000 osób [2].

Przyczyny
Dokładna przyczyna choroby Castlemana nie jest jeszcze znana. Niektórzy naukowcy  przypuszczają, że to zwiększone wytwarzanie interleukiny-6 (IL-6) może powodować chorobę. Naturalnie IL-6 są wytwarzane przez komórki plazmatyczne w węzłach chłonnych i są odpowiedzialne za koordynowanie zwalczania infekcji przez organizm. Uznaje się, że zwiększony poziom interleukiny 6 może wynikać z mutacji w genie promotora interleukiny 6.
W pewnych przypadkach wieloogniskowej choroby Castlemana przyczyną jest human herpesvirus 8 (HHV-8), czyli ludzki herpesvirus typu 8, określany jako wirus mięsaka Kaposiego (Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus, KSHV). KSHV występuje u prawie wszystkich nosicieli ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) u których rozwinęła się wieloogniskowa choroba Castlemana i u 60% nosicieli wirusa HIV [2].

Objawy i diagnostyka
Do rozrostu węzłów chłonnych dochodzi najczęściej w klatce piersiowej, jamie brzusznej, szyi, dołach pachowych, miednicy i w trzustce [2].
Postać naczyniowo-szklista charakteryzuje się występowaniem pojedynczego guza ulokowanego najczęściej w śródpiersiu bądź w węzłach chłonnych zaotrzewnowych. Guzy mogą pojawić się w tkankach miękkich innych niż węzły chłonne. W tej postaci guzom nie towarzyszą objawy ogólne, zatem przebieg jest bezobjawowy [3]. Jednakże mogą się one pojawić jeśli guzy są duże i położone w newralgicznych miejscach. Przykładowym objawem jest zablokowanie przepływu krwi w żyłach przez uciskający je guz [2].
W typie plazmatyczno-komórkowym wraz z guzami współwystępują systemowe objawy hematologiczno-immunologiczne. Wówczas leczeniem z wyboru jest wycięcie guzów [4].
W typie plazmatycznym powiększeniu węzłów chłonnych towarzyszą gorączki, zmęczenie, senność, nadmierna potliwość, spadek  masy ciała, wysypka, hemoliza (zniszczenie krwinek czerwonych) wiodąca do niedokrwistości hemolitycznej oraz/lub nadmiernie podwyższone poziomu niektórych immunoglobulin, np. hipergammaglobulinemia. Okazjonalnie podobne objawy występować mogą w typie naczyniowo-szklistym postaci wieloogniskowej [2]. W postaci wieloogniskowej można stwierdzić powiększenie wątroby i śledziony, określane jako hepatosplenomegalia [2].

Warto wspomnieć, że postaci wieloogniskowe choroby Castlemana bywają związane z zespołem POEMS. Dyskusyjnym jest stwierdzenie, że choroba może predysponować do "powikłań złośliwych", jak mięsak Kaposiego i chłoniak złośliwy [2].

Diagnostyka różnicowa choroby Castlemana powinna obejmować:
- chorobę Hodgkina,
- chłoniak złośliwy,
- mięsak Kaposiego [2].

Stawiając diagnozę choroby Castlemana, lekarz musi zebrać wnikliwy wywiad, a także zlecić wykonanie różnych badań obrazujących narządy wewnętrzne. Niezbędne są:
- rezonans magnetyczny,
- tomografia komputerowa,
- ultrasonografia (USG),
dzięki którym, lekarz jest w stanie stwierdzić jaka jest struktura i nieprawidłowości w narządach dotkniętych procesem chorobowym. Diagnostykę uzupełnia stwierdzenie podwyższonego poziomu interleukiny 6 we krwi oraz wirusa HHV-8 u osób z postacią wieloogniskową. Ostateczne rozpoznanie stawia się po wyniku z biopsji/wycinka węzła chłonnego [2].

Możliwości leczenia
Leczenie choroby Castlemana jest objawowe. W postaci miejscowej, zajęty węzeł chłonny jest zwykle wycinany podczas operacji chirurgicznej. W niektórych przypadkach skuteczna jest radioterapia.
W wielogniskowej chorobie Castlemana stosowana jest chemioterapia i radioterapia. Stosunkowo młodymi sposobami leczenia jest oddziaływanie na interleukinę 6. Lekiem, którego celem jest opanowanie komórek produkujących interleukinę 6 jest rytuksymab. IL-6 może być także zablokowana przez tokilizumab (Actemra). Istnieje też opcja oczyszczania organizmu z IL-6 preparatem siltuximabu lub CNTO328.
Leczenie wspomagające i podtrzymujące opiera się na przyjmowaniu kortykosteroidów lub dokonaniu autologicznego przeszczepu szpiku kostnego (ten ostatni zwykle w połączeniu choroby Castlemana i zespołu POEMS) [2]. 

Na podstawie:
1. Orphanet; dostęp z dn 25.02.2015 r.
2. NORD; dostęp z dn. 25.02.2015 r.
3. Dupin N, Diss TL, Kellam P, et al. HHV-8 is associated with a plasmablastic variant of Castleman disease that is linked to HHV-8-positive plasmablastic lymphoma. Blood 2000; 95: 1406-12.
4. Keller AR, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline-vascular and plasma cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations. Cancer 1972; 29: 670-83.