piątek, 6 września 2013

Wrodzona łamliwość kości

Dzieci z wrodzoną łamliwością kości
http://www.scpicharity.org
Byłam jakiś czas temu u jednego z krakowskich ortopedów dziecięcych. W prawdzie rozmawialiśmy o zupełnie innej rzadkiej chorobie, ale w toku konwersacji tematyka rozpływała się na rozmaite genetyczne schorzenia kości i powikłania kostne MPD oraz uszkodzenia rdzenia kręgowego. Przeglądaliśmy najróżniejsze zdjęcia rentgenowskie i takim sposobem pod względem diagnostycznym bliżej poznałam kolejną rzadką chorobę - wrodzoną łamliwość kości.

Wrodzona łamliwość kości to niejednorodna grupa chorób tkanki łącznej charakteryzujących się kruchymi kościami, niską masą kości i różnie nasiloną skłonnością do złamań. Istnieje kilka typów wrodzonej łamliwości kości, w których stwierdza się albo nieprawidłową strukturę kolagenu lub jego nieprawidłową ilość.

Inne nazwy choroby:
  • Brittle bone disease - choroba kruchych kości
  • Glass bone disease - choroba szklanych kości
  • Lobstein disease - choroba Lobsteina
  • OI - Osteogenesis imperfecta
  • Osteopsathyrosis
  • Porak and Durante disease - choroba Porak i Durante

Rozpowszechnienie: 1-9: 100 000; 1: 30-60 000 urodzeń.

Przyczyny i dziedziczenie
OI spowodowana jest mutacjami genów COL1A1 i COL1A2, czyli mutacjami kolagenu 1 - podstawowego białka strukturalnego większości naszych organów. Mutacje są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny (wadliwy gen przekazywany od obojga rodziców) i dominujący (wadliwy gen pochodzi od jednego z rodziców).

Objawy i diagnostyka
Wrodzona łamliwość kości to specyficzna jednostka chorobowa charakteryzująca się dużą ilością powracających złamań, nawet w życiu płodowym. Obejmują one wszytkie kości, ale najczęściej kości długie (kości kończyn) i powodują je nieznaczne urazy. Kości ulegają deformacjom, skrzywieniu, skróceniu, a ich nasady poszerzeniu. Dochodzi do rozwinięcia się wad postawy w postaci skrzywień kręgosłupa i deformacji kości czaszki. Budowa ciała jest raczej filigranowa, drobna o nieprawidłowych proporcjach i bez zachowanej symetrii. Osoby chore są niskiego wzrostu, mają wiotkie stawy i więzadła, co predysponuje je do nawracających zwichnięć i dyslokacji stawów.
Inne cechy wrodzonej łamliwości kości nie związane ze szkieletem to m.in. niebieskawe zabarwienie twardówek oka, astygmatyzm, zcieńczenie skóry, tendencja do powstawania dużych blizn, siniaków, tętniaków, krwawień i wylewów, a także skłonność do przepuklin, kamicy nerkowej, refluksu żołądkowo-przełykowego, zwiększona potliwość ciała, ubytki słuchowe oraz niedorozwój, nadwrażliwość i brązowawe przebarwienia zębów (dentinogenesis imperfecta). Z powodu odkładania się wapnia w naczyniach krwionośnych - na skórze tworzą się wybroczyny. Rozwój umysłowy bywa ponadprzeciętny. 

Typy wrodzonej łamliwości kości  

Typ choroby zależy od rodzaju mutacji.Klasyfikacja Sillence'a podaje cztery typy:

Deformacje kostne
jmg.bmj.com
I - najczęstszy, najłagodniejszy, dziedziczony autosomalnie dominująco - delikatne deformacje, normalny wzrost, umiarkowane skłonności do złamań, błękitne twardówki oka, wczesne zaburzenia słuchu; typ Ia - prawidłowe uzębienie, typ Ib - obecne zaburzenia uzębienia

II - najcięższy, śmiertelny typ o jeszcze nie ustalonym sposobie dziedziczenia, mutacja pojawia się spontanicznie; dzieci zwykle rodzą się martwe; ciężkie deformacje ciała (skrócenie kości, zgrubienia żeber, uwapnione kości czaszki, szkielet "harmonijka") i kruchość kości, intensywnie niebieskie twardówki

III - postać postępująco-deformująca, nowa punktowa mutacja zwykle dziedziczona autosomalnie dominująco, charakterystyczne złamania już w życiu płodowym, ciężkie deformacje kostne uniemożliwiające chodzenie, niski wzrost, rozrzedzenie kości (osteoporoza), skrzywienia kręgosłupa, trójkątny lub sercowaty obrys twarzy, postępujące deformacje ciała, upośledzenie słuchu i błękitne twardówki, które bledną z wiekiem. Kościec w obrazie rentgenowskim prezentuje cechy zniekształcenia miednicy, skośnych żeber i "rybich kręgów" w kręgosłupie. Typ IIIa - dodatkowo prawidłowe uzębienie, typ IIIb - obecne dentinogenesis imperfecta.

Niebieskie twardówki
http://mynotes4usmle.tumblr.com
IV - dziedziczony autosomalnie dominująco lub wynikający z mozaicyzmu, to bardziej nasilony typ I, ale bez upośledzenia słuchu i bez niebieskich twardówek; typ IVa - prawidłowe uzębienie, typ IVb - obecność dentinogenesis imperfecta.

W piśmiennictwie wymieniane są jeszcze trzy dodatkowe typy, jak typ V - dziedziczony autosomalnie dominująco, w którym obserwuje się przerost kostniny w miejscu złamania oraz zwapnienia błony między kośćmi przedramienia; typ VI - dziedziczony autosomalnie dominująco, podobny do typu IV, ale nie pojawia się mutacja w genach kolagenu I; typ VII - dziedziczony autosomalnie recesywnie, cechują go deformacje i częste złamania u małych dzieci oraz utarta masy kostnej, zwana osteopenią oraz niebieskie twardówki oczu.

Aby zdiagnozować wrodzoną łamliwość kości konieczne jest przeprowadzenie rzetelnych badań obejmujących badanie fizykalne ciała, szczegółowy wywiad i analizę rodowodu, a także badania laboratoryjne, jak badania biochemiczne kolagenu, gospodarki wapniowej oraz badania genetyczne. Duże znaczenie mają także badania obrazowe jak zdjęcia rentgenowskie.

Istnieje możliwość przeprowadzenia badań prenatalnych zwłaszcza jeśli chodzi o typ II i III wrodzonej łamliwości kości. Badaniem ułatwiającym tak wczesne rozpoznanie jest nieinwazyjne USG genetyczne wykonywane między 11 a 14 tygodniem ciąży (rutynowe). Przy podejrzeniu choroby, kobieta jest wysyłana do specjalistycznych ośrodków na powtórne USG i ewentualnie diagnostykę inwazyjną (biopsja kosmówki lub amniopunkcja genetyczna). Wczesna diagnostyka choroby daje szanse przygotować się w pewnym stopniu na przyjście chorego dziecka i podjęcie interwencji zapobiegających pogorszeniu się jego stanu.

Możliwości lecznicze
Etapy zespolenia
http://jbjs.org/
Nie wolno czekać aż objawy choroby miną same - ponieważ nie znikną. Najistotniejsza jest szybka interwencja rodziców i skonsultowanie dziecka z lekarzem. Niestety jeszcze nie opracowano skutecznych metod leczenia przyczynowego, dlatego pozostają tylko objawowe metody leczenia. Pierwszą z ważniejszych jest leczenie ortopedyczne polegające na korekcji szkieletu i stabilizacji kości, zaopatrywaniu złamań zespoleniami, drutami, prętami stabilizującymi, a także wprowadzanie prętów teleskopowych (czyli wydłużalnych) oraz unieruchamianie opatrunkami gipsowymi. Z powodu nieprawidłowości w uzębieniu, alecane są systematyczne wizyty w gabinecie stomatologicznym.

Co do leczenia farmakologicznego - w kilku polskich ośrodkach prowadzone są terapie bisfosfonianami wpływającymi na mineralizację kości. Poza granicami naszego kraju stosowany jest w leczeniu syntetyczny parathormon. Trwają próby i badania nad terapią za pomocą komórek macierzystych i terapią genową.

Bardzo ważnym elementem leczenia jest regularna rehabilitacja ruchowa. Ruch pozwala na wzmocnienie mięśni, po to by one stanowiły swego rodzaju stabilizację i ochronę dla kości. Aby wiedzieć jak ćwiczyć niezbędna jest porada u wykwalifikowanego fizjoterapeuty i lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej. Zalecane są ćwiczenia fizyczne, hydroterapia, masaże, nauka prawidłowego chodu, ćwiczenia równowagi, a także kinesiotaping, rezonans stochastyczny i platforma wibrująca Galileo. Niezbędne jest także zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny - dobrany indywidualnie do osoby. Najczęściej wykorzystywane są łuski, gorsety, wózki inwalidzkie z podparciem stóp i kręgosłupa, wózki elektryczne, kule łokciowe i balkoniki.

Pierwsza pomoc w złamaniach



Na podstawie:
Orphanet
NORD

Stowarzyszenie Osób z Wrodzoną Łamliwością Kości

Zasoby:
Blog o Łamliwości Kości
Blog o Konradzie
Blog o Weronice
Blog o Wiktorii

Lektura proponowana przez Stowarzyszenie:
Problemy fizjoterapii pacjentów z wrodzoną łamliwością kości
Diagnostyka molekularna wrodzonej łamliwości kości typu I
Wrodzona łamliwość kości jako interdyscyplinarny problem medyczny
Osteogenesis imperfecta - kończyna dolna we wrodzonej łamliwości kości
Osteogenesis imperfecta - leczenie operacyjne deformacji kończyn dolnych u dzieci z wrodzoną łamliwością kości
Osteogenesis imperfecta - leczenie operacyjne kończyn górnych
Osteogenesis imperfecta - podstawy diagnostyczne i możliwości leczenia stomatologicznego
Osteogenesis imperfecta - wydłużanie kości dolnych u dzieci z wrodzoną łamliwością kości
Leczenie ortodontyczne pacjenta z wrodzoną łamliwością kości
Wrodzona łamliwość kości
Wrodzona łamliwość kości - etiologia, charakterystyka, metody leczenia dzisiaj i w przyszłości
Serum Crossplaps
Parathomon