Zespół Aperta

Zespół Aperta to rzadki zespół wad wrodzonych, obejmujący defekty w obrębie czaszki, kości rąk i stóp. Inne objawy obserwowane w przebiegu życia dziecka wynikają z nieprawidłowości w szkielecie. Zespół dziedziczony jest w sposób autosomalny dominujący, a jego nazwa pochodzi od nazwiska lekarza, który podał najdokładniejszy opis choroby – Eugena Aperta. Dokonał tego w roku 1906, a więc stosunkowo „niedawno”.

Co to jest rzadka choroba genetyczna?

Rzadka choroba genetyczna, to najprościej ujmując choroba unikatowa, o małej powtarzalności w populacji. Nie występuje częściej niż u 5 osób na 10 tysięcy. W Unii Europejskiej z powodu tych chorób cierpi około 6-8% ludności, czyli około 36 milionów ludzi. Na całym świecie zaś ich liczba wynosi ponad 350 milionów. W Polsce rzadkiej choroby genetycznej doświadcza około kilkadziesiąt tysięcy osób. U ośmiu tysięcy z nich zdiagnozowano nietypowe anomalie, które negatywnie wpływają na całokształt funkcjonowania.

Co to jest dziedziczenie autosomalne dominujące?

Każda komórka rozrodcza posiada po dwie kopie określonego genu. Jeżeli komórka rozrodcza któregoś z rodziców zawiera wadliwy gen, wówczas może on zostać przekazany dziecku i wada się ujawni lub przekazany zostanie zdrowy gen, dzięki czemu dziecko będzie zdrowe. Dziedziczenie autosomalne dominujące  oznacza, że dziecko dziedziczy od rodziców jedną prawidłową kopię określonego genu i jedną wadliwą. Wadliwa kopia „dominuje” i przeważa nad zdrową, czego wynikiem jest konkretna choroba genetyczna. Informacje o tej chorobie zawiera właśnie zmieniony gen, który daje organizmowi informację, o tym jak ma wyglądać czy funkcjonować.

Ryzyko odziedziczenia złego genu wynosi 50%. Jest to jednak „ruletka”. Niewiadomo które dziecko odziedziczy wadliwy gen i kiedy. Ryzyko w każdej ciąży jest takie samo, niezależnie od płci dziecka.

Zespół Aperta pojawia się jako efekt mutacji w genie dla receptora czynnika wzrostu fibroblastów 2 (FGFR2). Najczęściej obserwowane mutacje w tym genie to Ser252W (cięższe anomalie w twarzoczaszce) i Pro253Arg (cięższa syndaktylia), odpowiadające za prawie wszystkie przypadki zespołu Aperta.

Jeżeli kobieta już urodziła dziecko z zespołem Aperta, a rodzice dziecka w żadnym przypadku nie posiadają zmutowanych genów, wówczas mało prawdopodobne, że kolejne ich dziecko będzie obarczone wadą.

Jakie są przyczyny zespołu Aperta?

Wystąpienie mutacji genowej wiąże się przede wszystkim ze starszym wiekiem ojca oraz w dalszej kolejności prawdopodobnie z mutagenami (czynnikami powodującymi mutacje) fizycznymi (różnego typu promieniowanie: rentgenowskie, jonizujące, UVA, UVB itd.) i chemicznymi (tlenki azotu, nitrozaminy, policykliczne węglowodory aromatyczne, toksyny grzybów i wiele innych).

Jakie są objawy zespołu Aperta?

Objawy zespołu Aperta łatwo dostrzec gołym okiem, a obejmują one zwłaszcza nieprawidłowości w obrębie czaszki, twarzy, palców rąk i stóp oraz budowie ciała. Niewłaściwie uformowane partie ciała mogą wpływać na niedomogi narządów wewnętrznych. Ciasna czaszka często jest przyczyną wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, zaburzeń rozwoju psychoruchowego i różnych objawów neurologicznych. Do najczęściej ujawniających się symptomów zespołu Aperta zaliczamy:

• czaszka i twarz: szwy czaszkowe przedwcześnie zrośnięte (głównie wieńcowy i strzałkowy) i kraniostenoza (ciasnota śródczaszkowa), czaszka pociągła (wieżowata), płaska potylica, szerokie i wypukłe czoło, długość czaszki zbliżona do jej szerokości (brachycefalia), płytkie oczodoły, wytrzeszczone i szeroko rozstawione oczy, antymongoidalne (przeciwskośne) ustawienie szpar powiekowych (odwrotnie jak w zespole Downa), dysmorfie twarzy, zapadnięta i szeroka nasada nosa, nozdrza skierowane do góry, niedorozwój szczęki, opóźnione wyrzynanie zębów, czasem rozszczep wargi górnej i/lub podniebienia,

• zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego na skutek ucisku nieprawidłowo ukształtowanej czaszki na mózg, może wystąpić wodogłowie,

• niski wzrost i deformacje kończyn: połączenie kręgów szyjnych, syndaktylia – zrośnięcie palców (zarówno elementów kostnych jak i tkanek miękkich) najczęściej II i III palca lub wszystkich u rąk i stóp – „łyżkowaty” kształt dłoni; zrośniecie paznokci, skrócenie kończyn górnych, usztywnienie i zrosty w stawach,

• skóra: nadmierna potliwość, uporczywy trądzik w okresie dojrzewania, łamliwe paznokcie, rzadkie, poprzerywane brwi, niedobór pigmentu (melaniny) w skórze, infekcje skóry, zanokcica (bolesne infekcje koło paznokci), nadmierne zmarszczenia na czole, „dołeczki” na ramionach, łokciach i kolanach,

• inne: wady serca (przetrwały przewód tętniczy, zarośnięcie zastawki pnia płucnego), układu oddechowego (przetoka tchawiczo-przełykowa, bezdechy nocne, trudności z wdechem z powodu małego nosa), pokarmowego (zwężenie odźwiernika), moczowo-płcioweego (macica dwurożna u dziewczynek), problemy z mięśniami oka, częste zakażenia uszu grożące utratą słuchu wynikające z rozszczepu podniebienia,

• znaczne upośledzenie fizyczne spowodowane syndaktylią, polisyndaktylią oraz skróceniem kończyn,

• częste upośledzenie umysłowe wynikające z niewłaściwej budowy czaszki i jej ucisku na mózg, może pojawić się agenezja ciała modzelowatego (czyli brak połączenia między półkulami mózgu).

Z jaką częstością występuje ten defekt?

Zespół Aperta ujawnia się u około jednego dziecka, na 160 000 do 200 000 żywych urodzeń.

Jak diagnozujemy zespół Aperta?

Już przy urodzeniu neonatolog może zdiagnozować ten syndrom wnikliwie badając dziecko. Stwierdzenie palcozrostów towarzyszących anomaliom czaszki i twarzy przesądza zwykle o zespole Aperta. Później niezbędne stają się badania obrazowe w celu określenia stopnia zmian w kościach czaszki i kończynach.

Potwierdzeniem diagnozy są testy genetyczne (molekularne) polegające na specjalistycznym badaniu krwi i próbki DNA w celu analizy sekwencji kodującej genu FGFR2. Na wynik czeka się kilka tygodni. Koszt badania wynosi około 400-500zł, ale istnieje możliwość refundacji.

Diagnostyka prenatalna nieinwazyjna: USG klasyczne (widać nieprawidłowy profil twarzy płodu), USG 3D (można zaobserwować dysmorfie twarzy i zrośnięcie palców rąk i stóp). Można je zaobserwować już w drugim trymestrze ciąży. W diagnostyce prenatalnej w przypadku podejrzenia zespołu Aperta należy wykonać badanie ECHO serca płodu, które pozwala wykryć wady i zdecydować co do dalszych  losów dziecka (urodzenie dziecka, ewentualnie germinacja ciąży).

Potwierdzeniem diagnozy jest badanie molekularne genu FGFR2 u płodu, które można otrzymać z płynu owodniowego lub krwi pępowinowej. Uzyskuje się je drogą badań inwazyjnych jak amniopunkcja i kordocenteza. Ta druga wiąże się jednak z ryzykiem poronienia. Decyzję o tego typu badaniach podejmują rodzice.

Różnicowanie z innymi akrocefalosyndaktyliami:

• zespołem Crouzona (anomalie czaszki, bez defektów palców),
• zespołem Pfeiffera (częsciowy zrost palców, bez zrostu kostnego),
• zespół Vogta (przedwczesne zrastanie się szwów czaszkowych: wieńcowego i węgłowego),
• zespół Saethre.a-Chotzena (asymetrie czaszki, twarzy i anomalie uszu),
• Zespoł Carpentera i Sakatiego-Nyhana-Tisdale (polidaktylia, czyli palce dodatkowe),
• Zespół Herrmanna-Opitza ( brak palców stóp II do V, paluchy zachowane),
• Zespół  Summita i Goodmana (znamienna otyłość i ginekomastia (powiększenie piersi)).

Jak wygląda leczenie dziecka?

Leczenie w przypadku zespołu Aperta zależne jest od potrzeb dziecka i jego stanu zdrowia. Wymaga konsultacji genetycznej, neurologicznej, ortopedycznej, chirurgicznej i innych jeżeli zostaną stwierdzone wady narządów wewnętrznych. Rodzicom powinna zostać udzielona rzetelna informacja na temat zespołu, możliwości i planów terapeutycznych, jak również właściwej pielęgnacji i rehabilitacji. Podkreśla się również zasadność pomocy psychologa dla rodziny w chwili uzyskania diagnozy i tak długo, jak to konieczne.

Leczenie wad w zespole Aperta zwykle jest operacyjne. Jednak „naprawa” czyli „rekonstrukcja” defektów, takich jak zrośnięte palce i deformacje kończyn – nie przywraca sprawności, więc traktowana jest jako zabieg „kosmetyczny”.

Wczesny zrost szwów czaszki stanowi wskazanie do operacji korygującej – wykonują ją neurochirurdzy w przypadku kraniostenozy, chirurdzy twarzowo-szczękowi jeśli chodzi o usuwanie fragmentów kostnych z przedniej części czaszki. Natomiast palcozrozsty (również z kościozrostem) u dzieci, są zaopatrywane przez chirurgów, chirurgów plastyków i ortopedów.

Operacje kraniostenozy wykonuje się już w niemowlęctwie, a następnie w razie potrzeby w kolejnych etapach życia dziecka, co pozwala nie tylko rozwijać się dziecku, ale i zapewnić normalny wygląd (kształt) głowy. Konieczna jest tu pomoc doświadczonego neurochirurga, których w naszym kraju jest niewielu. Dziecko przez całe życie pozostanie już pod opieką neurologa i neurochirurga.

Aby zrobić miejsce dla rosnącego mózgu (ponieważ czaszka nie rośnie), wykonywane są również operacje polegające na wycinaniu kości czaszki w jej przedniej części (takie operacje wykonywane są między 6 a 11 rokiem życia). Niemniej niedawno lekarze odkryli że mogą operować odwrotnie, usuwając fragmenty kostne w tylnej części czaszki, a do przeciętych kości przymocować specjalne struktury umożliwiające ich rozciąganie. Dzięki tym operacjom zmniejsza się ciśnienie śródczaszkowe w mózgu, dlatego też może się on prawidłowo rozwijać. Efekty operacji można zaobserwować po kilku miesiącach.

Należy wiedzieć, że leczenie operacyjne jest obarczone ryzykiem różnych powikłań jak np. krwotok, ucisk na mózg czy uszkodzenie mózgu. Zdarza się też, że naczynie krwionośne pęknie samoistnie, nie z winy lekarza operującego, co skutkuje krwotokiem, niedokrwieniem danej partii mózgu i późniejszymi deficytami neurologicznymi. Jednak nie zdarzają się one często i z wieloma współczesna medycyna może sobie świetnie radzić.

Podczas znieczulenia dziecka z zespołem Aperta lekarz może napotkać trudności w intubacji dotchawiczej niezbędnej do przeprowadzenia znieczulenia ogólnego, z uwagi na wady układu oddechowego i nieprawidłowo wykształconą szczękę, dlatego powinien zawsze korzystać z pomocy doświadczonych specjalistów i mieć do dyspozycji sprzęt do tzw. trudnych intubacji.

Dziecko prawdopodobnie będzie też potrzebowało leczenia okulistycznego, zaopatrzenia ortodontycznego (wady szczęki, zgryzu, późne wyrzynanie zębów), logopedycznego (trudności z komunikacją słowną) i porady laryngologa oraz audiologa (częste infekcje uszu i niedosłuch).

Zespół Aperta nie jest wadą letalną, która nie daje szans na przeżycie dziecka. Dzieci obarczone zespołem, mogą chodzić do przedszkola i do szkoły. Leczenie rekonstrukcyjne i wczesne interwencje pozwalają na normalne funkcjonowanie dziecka, ale z pewnymi ograniczeniami.

Opracowano na podstawie:

1. http://cornetis.pl/pliki/PP/2006/3/PP_2006_3_218.pdf z dn. 27.04.2012
2. http://www.echoplodu.fetalecho.pl/articles/show/odlegle-rokowanie-w-zespole-aperta-w-aspekcie-rozpoznania-prenatalnego-opis-przypadku-genetycznego,3.html z dn. 27.04.2012
3. http://www.ccakids.com/Syndrome/Apert.PDF z dn. 27.04.2012
4. http://rarediseases.about.com/cs/musclesbonesjoints/a/040503.htm z dn. 27.04.2012