Wrodzona porfiria erytropoetyczna, zwana chorobą Günthera

Co musi się stać, by człowieka porównać do wampira? Naturalnie przecież nigdy się do niego nie upodobni. Czasem jednak, w wyniku błędów genetycznych, może dojść do poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu, doprowadzających do jego wyniszczenia i totalnej zmiany wyglądu zewnętrznego.

 

Porfirie to grupa chorób wrodzonych lub nabytych, spowodowanych zaburzeniami biosyntezy (produkcji) hemu, wchodzącego w skład hemoglobiny - czerwonego barwnika krwi. Polegają one na nieprawidłowościach w działaniu enzymów na szlaku syntezy hemu, zwanego też szlakiem porfiryn. 

Hem, czyli żelazoporfiryna, znajduje się we krwi, szpiku kostnym i wątrobie. Jest istotnym składnikiem białek zawierających żelazo - w ty hemoglobiny. Znajduje się ona w czerwonych komórkach krwi i nadaje im również czerwony kolor. Zadaniem hemoglobiny jest transport tlenu po organizmie.

Porfiryny to związki bioorganiczne o dosyć skomplikowanej budowie, które bardzo łatwo łączą się z metalami tworząc maetaloporfiryny. 

Na ogół wiążą się z białkami, a przykładem jest właśnie hemoglobina (którą tworzy część niebiałkowa z żelazem - czyli hem oraz część białkowa), uroporfiryna (obecna w moczu chorych na porfirię) i koproporfiryna (znajdująca się m.in. w kale chorych na porfirię). 

Stąd charakterystycznym objawem porfirii jest różowawe, czerwone lub czerwono-brunatne zabarwienie moczu (mocz koloru czerwonego wina), który ciemnieje w kilkanaście do kilkudziesięciu minut po zadziałaniu promieni świetlnych.

Produkcja hemu jest skomplikowana i wieloetapowa. Syntaza uroporfirynogenu III jest odpowiedzialna za czwarty etap tego procesu, w którym substancja zwana hydroksymetylobilanem jest przekształcana do uroporfirynogenu III. W kolejnych etapach i z udziałem innych enzymów, dochodzi wreszcie do wytworzenia hemu.

Nazwy choroby: wrodzona porfiria erytropoetyczna, choroba Günthera, Congenital Erytrhropoetic Porphyria, CEP.

Rozpowszechnienie: 1: 2-3 000 000 osób, mężczyźni i kobiety chorują w równy stopniu.

Dziedziczenie: autosomalne recesywne; mutacja w genie UROS (UROIIIS) - dla syntazy uroporfirynogenu III, na chromosomie 10.

Gen UROS zawiera informacje na temat tworzenia enzymu, znanego jako syntaza uroporfirynogenu III, który bierze udział w produkcji cząsteczki hemu. Mutacją powodującą najpoważniejsze niedobory powyższego enzymu to pojedyncza mutacja C73R, stanowiąca 40% wszystkich zmutowanych alleli UROS.

W porfirii erytropoetycznej obserwowano także mutacje w genie GATA1. Geny GATA zawierają informacje o prawidłowej hematopoezie - czyli procesie tworzenia się komórek krwi. 

Podział porfirii:

porfirie wątrobowe:

• ostra porfiria wątrobowa (porfiria ostra przerywana, koproporfiria wrodzona, porfiria mieszana, niedobór syntazy protoporfirynogenu)

• przewlekła porfiria wątrobowa

porfirie erytropoetyczne:

• wrodzona porfiria erytropoetyczna
• protoporfiria erytropoetyczna

porfirie ostre i nieostre:

• porfirie ostre (porfiria ostra przerywana, porfiria mieszana, dziedziczna koproporfiria, porfiria z niedoboru dehydratazy kwasu δ-aminolewulinowego)
• porfirie nieostre (wrodzona porfiria erytropoetyczna, protoporfiria erytropoetyczna, porfiria skórna późna).

Objawy CEP

Wrodzona porfiria erytropoetyczna to rzadka choroba genetyczna, dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Dziedziczona wada wynika z mutacji w genie dla syntazy uroporfirynogenu III. Porfiryny w tym przypadku odkładają się w skórze, z czego wynika  wysoką wrażliwość na światło. Na niedługi czas gromadzą energię świetlną, ale gdy ją tracą, dochodzi do uszkodzeń skóry, także w jej głębszych warstwach. 

http://www.indianpediatrics.net

Skóra staje się delikatna, pojawiają się nadżerki. Nietrudno też o uszkodzenia mechaniczne. Po ekspozycji na słońce rozwijają się zmiany skórne w postaci małych pęcherzyków i większych pęcherzy (jakby oparzona skóra). Rany po pęknięciu naskórka goją się trudno i długotrwale. Mogą się wtórnie nadkażać drobnoustrojami. Pozostają po tym blizny, trwale oszpecające ciało. 

http://dermatology.cdlib.org

Obserwuje się także różne deformacje rąk - m.in. utratę palców oraz zniekształcenia twarzy - zanik małżowin usznych i nosa, oszpecenie powiek, u chorych, którzy dożyli wieku dorosłego. Są to miejsca odsłonięte i narażone na działanie promieni UV, w których najczęściej obserwuje się patologie.

Może pojawić się niedoomykanie powieki, przewlekłe wrzodziejące zapalnie rogówki i bliznowacenie rogówki oka.

http://dermaamin.com

Znamienna jest również erytrodoncja, czyli czerwone zabarwienie zębów - za co odpowiedzialne są nagromadzone porfiryny i ich pochodne w szkliwie i zębinie. Obserwuje się także silnie czerwoną fluorescencję zębów podczas badania z użyciem lampy/światła Wooda.

http://www.nejm.org/

Ponadto częstym powikłaniem jest hirsutyzm, czyli nadierne owłosienie ciała - głównie na twarzy i kończynach. Występują też problemy hematologiczne, jak np. anemia hemolityczna  (w wyniku rozpadu krwinek czerwonych) oraz inne choroby: kamica żółciowa, powiększenie śledziony. Hemoliza i powiększenie śledziony i zabarwienie moczu, ułatwiają rozpoznanie choroby. W przebiegu wrodzonej porfirii erytropoetycznej mogą pojawiać się jeszcze objawy neurologiczne. 

W CEP obserwujemy także zaburzenia kośćca: osteodystrofia (zwyrodnienie i odwapnienie kości) połączona z osteoporozą (ubytki masy kostnej) i osteolizą (rozpuszczanie kości), bogatokomórkowy szpik kostny u prawie wszystkich pacjentów.

Porfiria rozpoznana późno, w wieku dorosłym ma łagodniejszy przebieg i ogranicza się zwykle do zmian skórnych, co ma związek z łagodną mutacją. U osób starszych czesto najpierw pojawiają się objawy grypopodobne, zaburzenia hematologiczne, po których rozwijają sie zmiany skórne. W okresie noworodkowym i niemowlęcym charakterystyczne jest różowawe zabarwienie moczu, a przez to pieluch dziecka. Ma to związek ze zwiększonym wydalaniem porfryn z moczem.

hcfor.pl

Czynniki wywołujące objawy porfirii erytropoetycznej

Objawy porfirii pojawiają się i zaostrzają się pod wpływem:

- promieniowania UV,

- spożywania alkoholu,

- terapii lekami: sulfonamidy, przeciwbólowe, uspokajające, nasenne, barbiturany, niektóre antybiotyki,

- negatywnego działania stresu,

- prowadzenia głodówki.

Diagnostyka CEP

Badania diagnostyczne w przypadku porfirii obejmują: szczegółowy wywiad rodzinny, badanie stężenia porfiryn, prekursorów porfiryn lub produktów ich degradacji - we krwi, w moczu i w kale. Przydatne jest badanie morfologii krwi - niedokrwistość hemolityczna. W przypadku porfirii wrodzonych, wykonuje się badania genetyczne. Inne badania przydatne w diagnostyce to: zdjęcia rentgenowskie i światło fluorescencyjne. Zaleca się nastepujące konsultacje:

- dermatologiczną, 

- hematologiczną,

- okulistyczną,

- chirurgiczna/plastyczna,

- w gabinecie stomatologicznym.

Informacje dla pacjenta:

1. Ochrona przed słońcem i bezwzględny zakaz opalania się (kolorowa odzież, dobrze utkana, bawełniana, okulary przeciwsłoneczne, nakrycie głowy, kremy z wysokim filtrem UV).

2. Zamiana oświetlenia domowego na lampy fluorescencyjne. Zastosowanie na szyby w domu i w samochodzie filtrów przeciw UV.

3. Doustna suplementacja beta-karotenu, węgla aktywowanego i cholestyraminy, w celu minimalizowania zwrotnego wchłaniania porfiryn.

4. Doraźna transfuzja krwi - niedokrwistość hemolityczna i przy okazji obniżenie ilości krwinek z porfirynami. 

5. Usunięcie powiększonej śledziony przynosi korzystne efekty, ale są one krótkotrwałe.

6. Witamina C i E - może pomóc w zapobieganiu uszkodzeniom skóry przez światło i wolne rodniki tlenowe.

7. Przeszczep szpiku kostnego przynosi poprawę, ale nie wiadomo jeszcze na jak długo. W niewielkiej grupie pacjentów wykazano dużą skuteczność przy przeszczepianiu komórek macierzystych.

8. Choroba jest niewyleczalna, ale w celu ochrony skóry można stosować doustną profilaktykę witaminą A:

• dorośli: 120-300 mg / 24h w dawkach podzielonych
• dzieci: 30-120 mg / 24h w dawkach podzielonych

Warto przeczytać:

http://www.porphyria-europe.com/01-for-patients/PL/Congenital-Erythropoietic-Porphyria.asp

http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?offset=15&cat3=1118

Źródła:

http://dermaamin.com/site/atlas-of-dermatology/5-e/483-erythropoietic-porphyria-guenther-disease-congenital-.html