wtorek, 14 sierpnia 2012

Zespół Retta

Niemoc umysłowa i regresja zdobytych przez dziecko umiejętności są dla jego rodziców wielkim zmartwieniem. Skłaniają też do poszukiwania pomocy w gabinecie lekarskim, czy psychologicznym. Pojawienie się znaczących zmian w psychice, podobnych do autyzmu i rozwoju ruchowym, po okresie normalnego funkcjonowania malucha, to jeden z objawów, mogących sugerować zespół Retta – chorobę genetyczną, jeszcze niezbyt dobrze poznaną, której diagnozowanie i leczenie nadal pozostają w powijakach...


Co to jest gen MECP2?
Gen MECP2 (mec-pe-dwa) jest genem znajdującym się w chromosomie X, czyli chromosomie płci, który w dwóch kopiach określa płeć żeńską. MECP2 odpowiada za wyciszanie lub wyłączanie innych genów, które w pewnych okresach życia dziecka powinny być albo aktywne, albo nieaktywne. Zmutowanie MECP2 zaburza ekspresję genów, związaną np. z rozwojem. MECP2 nie jest w stanie utrzymać „wyciszenia” lub „wyłączenia” określonego genu. Taka patologiczna aktywność genu wtedy gdy ma być on „uśpiony”,  wpływa na dokonanie się niekorzystnych zmian w układzie nerwowym, z czego wynikają objawy zespołu Retta.

Co to jest zespół Retta i jakie są jego przyczyny?
Zespół Retta, to genetycznie uwarunkowany zespół całościowych zaburzeń rozwoju, w którego przebiegu stwierdza się występowanie określonych objawów. Dotyczą one deficytów psychicznych i fizycznych. Zalicza się głównie do nich uwstecznienie rozwoju, postawę autystyczną, zaburzenia motoryki ciała, pojawiające się po okresie prawidłowego rozwoju. Można wyróżnić kilka postaci klinicznych zespołu: lekką i ciężką oraz klasyczną i nietypową. Przyczyną tego zespołu jest mutacja zachodząca w genie MECP2. Z powodu zespołu Retta cierpią głównie dziewczynki.

Jakie wyróżniamy kryteria diagnostyczne zespołu Retta?
Jak wspomniano wyżej, wyodrębniono postać klasyczną i nietypową tego zespołu. Warunkiem koniecznym dla zdiagnozowania klasycznej postaci zespołu Retta jest występowanie tzw. kryteriów koniecznych, czyli poniższych objawów:
1.    Stwierdzenie prawidłowego przebiegu ciąży, porodu i okresu okołoporodowego – czyli bez komplikacji, bez ujawnienia patologii związanych z płodem i stanem matki.
2.    Obserwowanie prawidłowego rozwoju psychoruchowego w pierwszych 6 miesiącach życia.
3.    Stwierdzenie prawidłowego obwodu główki dziecka przy urodzeniu (dokonanie pomiaru i interpretacja z normą)
4.    U większości dzieci widoczne zmniejszone tempo przyrostu obwodu główki.
5.    Po ukończeniu pierwszego półrocza życia, do 2,5 roku życia utrata celowych ruchów rąk.
6.    Zaobserwowanie stereotypowych (bezcelowe, „rytualne” ruchy) ruchów rąk (np. klaskanie, ruchy mycia rąk)
7.    Unikanie przez dziecko kontaktu z innymi osobami i trudności w porozumiewaniu się.
8.    Utrata mowy przez dziecko – przestaje wypowiadać wcześniej znane słowa i sylaby.
9.    Zaburzenia czynności poznawczych (myślenia, pamięci, uczenia się, percepcji (odbiór i przetwarzanie bodźców zmysłowych), ekspresji (gesty, mimika, mowa), komunikacji)
10. Deficyty w samoobsłudze i poruszaniu się
Razem z wyżej wymienionymi objawami, może występować całe mnóstwo innych symptomów, zwanych kryteriami uzupełniającymi. Do tych z kolei należą:
1.    Problemy z oddychaniem, pod postacią hiperwentylacji (przyspieszenie oddechu i „łapanie” powietrza), wstrzymywania oddechu, połykania powietrza oraz nasilonego wydmuchiwania powietrza i śliny.
2.    Zgrzytanie zębami - bruksizm.
3.    Zaburzenia snu od wczesnego okresu niemowlęcego.
4.    Osłabienie napięcia mięśni z ich zanikami oraz inne zaburzenia napięcia mięśni.
5.    Obwodowe zaburzenia naczynioruchowe, czyli zimne ręce i stopy, cierpnięcie ich.
6.    Problemy z postawą, w postaci skoliozy lub kifozy
7.    Napady drgawkowe i padaczka
8.    Zaparcia i pojawienie się kamieni kałowych w jelitach.
9.    Opóźnienie wzrastania, małe, niedorozwinięte (hipotroficzne) dłonie i/lub stopy.

Zespół Retta w postaci klasycznej, wykluczają natomiast poniższe stany:
1.    Zaistnienie objawów chorób spichrzeniowych, jak np. powiększenie narządów wewnętrznych
2.    Zaćma, zwyrodnienie siatkówki lub zanik nerwu wzrokowego.
3.    Okołoporodowe lub poporodowe uszkodzenie mózgu.
4.    Potwierdzone rozpoznanie wrodzonego błędu metabolizmu lub innej choroby neurozwyrodnieniowej.
5.    Nabyte uszkodzenie mózgu w następstwie urazu lub zakażenia mózgu.

Postać nietypowa zespołu Retta ma inne kryteria. Spełnienie minimum trzech kryteriów podstawowych i minimum pięciu dodatkowych, daje nam rozpoznanie zespołu. Do głównych kryteriów podstawowych zaliczono:
-        ograniczenie lub utratę ruchów celowych rąk
-        ograniczenie lub utratę mowy, w tym gaworzenia
-        stereotypowe ruchy rąk
-        ograniczenie lub utrata zdolności porozumiewania się z otoczeniem
-        zmniejszenie od pierwszego roku życia tempa przyrostu obwodu głowy
-        regresja z późniejszym,częściowym powrotem zdolności interakcji
Kryteria dodatkowe, obejmują:
-        nierównomierny oddech
-        wzdęcie brzucha lub połykanie powietrza
-        zgrzytanie zębami
-        trudności w poruszaniu się
-        wady postawy: kifoza lub skolioza
-        zaniki mięśni kończyn dolnych
-        zimne, marmurkowate, zazwyczaj niedorozwinięte stopy
-        budzenie się w nocy z krzykiem, a także inne zaburzenia snu
-        nieadekwatne do sytuacji wybuchy śmiechu lub płaczu
-        zmniejszenie wrażliwości na ból
-        intensywny kontakt wzrokowy i/lub „pokazywanie wzrokiem”

Jaki jest przebieg zespołu Retta?
W klasycznym zespole Retta mamy do czynienia z typowym przebiegiem, który można podzielić na cztery fazy. Pierwsza z nich obejmuje okres prawidłowego rozwoju, zarówno psychicznego, jak i fizycznego. Objawy występują około 6-18 miesiąca życia. Faza ta trwa kilka miesięcy. Ewentualne patologiczne zmiany, są słabo wyrażone i obejmują np. utratę zainteresowania zabawą, utratę kontaktu wzrokowego, niespotykany spokój i cichość. Można też zaobserwować zmniejszenie tempa przyrostu główki.
Druga faza to krótki – od kilku tygodni do kilku miesięcy – okres zahamowania rozwoju, trwa od około pierwszego, do czwartego  roku życia. Zmiany zachodzą szybko lub stopniowo. Dotyczą zachowania dziewczynki – może to być rozdrażnienie, irytacja, zaburzenia snu i autyzm, a także motoryki – problemy z podejmowaniem aktywności, zachowaniem równowagi. Obwód główki jest mniejszy niż norma dla dziecka w tym wieku. Pojawiają się stereotypie rąk – czyli ruchy wkładania rąk do ust, mycia rąk, wykręcania. Może też się zaistnieć hiperwentylacja i bezdechy.
Trzecia faza, to okres szybkiej regresji rozwoju z utratą wcześniej nabytych umiejętności (mowa, ruch – zwłaszcza ręce). Faza ta, trwa latami. Obejmuje okres od 2 do 10 roku życia dziecka. Zauważa się w niej przede wszystkim problemy z motoryką. Zachowanie dziewczynki pozornie się poprawia. Zmniejsza się stopień autyzmu, a dziecko zaczyna interesować się otaczającym środowiskiem i w pewien sposób nawiązywać kontakt (głównie wzrokowy, czasem werbalny). Faza czwarta, to długotrwała faza bez wyraźnego pogarszania się stanu dziewczynki, utrzymująca się do wieku dorosłego. Poprawia się kontakt wzrokowy z otoczeniem, ale pogłębia się upośledzenie ruchowe. Napięcie mięśni się zwiększa i pojawia się ich sztywność. Dziewczynka przybiera różne pozycje, ma problemy z chodem lub całkowicie przestaje chodzić. Mogą zmniejszyć się stereotypie, a głównym problemem zdrowotnym staje się skolioza i napady padaczkowe. Zwiastuny okresu dojrzewania płciowego, pojawiają się tak jak u zdrowych dziewczyn.

Przebieg postaci nietypowej zespołu Retta
Nietypowa postać zespołu Retta miewa przebieg cięższy lub lżejszy od postaci klasycznej.
Dla przebiegu cięższego charakterystyczny jest brak okresu prawidłowego rozwoju, wrodzone słabe napięcie mięśni, a także napady zgięciowe. Lżejszy przebieg z kolei manifestuje się mniejszym stopniem regresji. Dziewczynki cierpią z powodu napadów padaczkowych, niedożywienia, problemów z motoryką układu pokarmowego, skoliozy, osteopenii (zmniejszenie masy kostnej) i zaburzeń przewodzenia sercowego, które mogą zwiększać ryzyko nagłych i niewyjaśnionych zgonów

W jaki sposób diagnozuje się zespół Retta?
Diagnostyka zespołu Retta odbywa się poprzez interpretację zgłaszanych i obserwowanych objawów, z kryteriami diagnostycznymi postaci klasycznej i nietypowej. Dużą rolę przywiązuje się również do diagnostyki genetycznej. Trzeba wiedzieć, ze wykrycie mutacji genu MECP2 nie jest równoznaczne z rozpoznaniem zespołu Retta. Wykrycie tej mutacji i występowanie objawów według kryteriów rozpoznawania, stanowi potwierdzenie diagnozy. Niewykrycie mutacji MECP2 w badaniu genetycznym z kolei, nie wyklucza rozpoznania syndromu Retta. Jednak wymaga dalszej, bardziej szczegółowej diagnostyki genetycznej i powtórnej interpretacji objawów. W zależności od występowania określonych objawów, zaleca się badania obrazowe, USG, EEG, EKG, konsultację neurologa dziecięcego, genetyka, ortopedy, kardiologa, gastroenterologa, psychologa lub psychiatry dziecięcego, a także rehabilitanta.

Z jakimi chorobami przeprowadza się rozpoznanie różnicowe?
Istnieją choroby, w których objawy mogą sugerować zespół Retta i mylnie być zdiagnozowane. W rozpoznaniu różnicowym bierzemy pod uwagę przede wszystkim:
-        autyzm
-        zespół Angelmana
-        zespół podobny do syndromu Retta, ale spowodowany mutacjami w genie CDKL5, który w pewien sposób kontroluje czynność genu MECP2; objawia się wcześnie występującymi i ciężkimi padaczkami
-        inne genetyczne i niegentyczne przyczyny zaburzeń rozwoju i upośledzenia umysłowego

Jak wygląda monitoring chorej dziewczynki i postępowanie lecznicze?
Do listy badań przesiewowych i kontrolnych w monitorowaniu przebiegu zespołu Retta należą:
-        okresowa ocena rozwoju psychoruchowego i somatycznego (odbywająca się na płaszczyźnie wielospecjalistycznej); ocena uwzględnia stan odżywienia, tempo wzrastania, czynność przewodu pokarmowego, umiejętności ruchowe, kontakty międzyludzkie, sprawność manualną, problemy z oddechem i występowanie zaburzeń wegetatywnych, jak np. biegunki, zaparcia, problemy ze snem, drętwienia, mrowienia, zimne ręce i nogi
-        okresowe badania EKG, w celu wykrywania patologii serca, głównie zaburzeń przewodzenia, grożących życiu dziewczynki
-        okresowe wizyty u lekarza ortopedy, mające na celu określić ryzyko wystąpienia skoliozy lub kontrolę zaistniałych już zmian (nasilenie i deficyty z nimi związane), jak również rozważenie ewentualnego leczenia skoliozy
-        wykonanie badania EEG lub wideo-EEG przy rozpoznawaniu i podejrzeniu padaczki

Zespół Retta jak dotąd nie jest uleczalny. Wciąż trwają badania nad tym, w jaki sposób zapobiec lub zniwelować defekt genetyczny, odpowiedzialny za ten syndrom. Zatem postępowanie lecznicze ogranicza się do łagodzenia objawów zespołu Retta oraz poprawienia jakości życia chorych dziewczynek. Szczególny nacisk kładzie się na rehabilitację ruchową, która obejmuje ćwiczenia ogólnorozwojowe i inne metody dobierane indywidualnie do małej pacjentki. Organizowane są specjalne turnusy dla dziewczynek z Rettem, jednak nie są one refundowane w naszym kraju. Wspomaga się funkcje manualne poprzez różne formy terapii zajęciowej. Zwraca się także uwagę na terapię mowy (logopeda) i wzmacnianie interakcji społecznych (psycholog, rodzina).

Nie bez znaczenia jest również dieta dziewczynki. Powinna być dostosowana do jej stanu. Nie może powodować zaparć i zalegania mas kałowych w jelitach. Powinna być urozmaicona i dostarczać błonnika. Z uwagi na częste występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego, zwraca się uwagę na to, by pokarmy były lekko przyprawione, niekwaśne, nietłuste i niepikantne. Spożywanie posiłków powinno odbywać się małymi porcjami, dostarczanymi regularnie, kilka razy na dzień. Najlepiej gdy są dobrze rozdrobnione, ponieważ dziecko może ujawniać zaburzenia żucia i połykania. Ze względu na możliwość ujawnienia się osteopenii, w diecie dziecka nie może zabraknąć zdrowego nabiału, stanowiącego źródło wapnia, jak np. mleko, jogurty, serki. Czasem może okazać się konieczne założenie sondy do żołądka i karmienie przez nią.

Oprócz wymienionych metod leczniczych, istotna jest farmakoterapia. Za pomocą leków leczymy napady drgawek i padaczki. Są one dobierane indywidualnie do pacjentki. W razie pobudzenia stosuje się w małych dawkach risperidon (Rispolept,) lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (Asertin, Luxeta, Fluoksetyna, Prozac, Aurex). W przypadku problemów ze snem, wykorzystuje się melatoninę, czasem w połączeniu z hydroksyzyną (Hydoxyzinum, Atarax) lub difenhydraminą.

Skolioza i powikłania spastyczności mięśni, jest leczona specjalistycznie, czasem też konieczne jest ustalenie leczenia operacyjnego z ortopedą i anestezjologiem.
Dziecko powinno być pod opieką kardiologa, wówczas gdy występują u niego zaburzenia przewodzenia w sercu. Może być konieczne wszczepienie rozrusznika serca lub rozważenie leczenia farmakologicznego lekiem z grupy beta-blokerów.

Na sam koniec, pragnę wspomnieć, że aby lepiej zrozumieć samą chorobę i zobaczyć jak ona wygląda, warto obejrzeć dokumentalny film z udziałem Julii Roberts, pt. „Milczące Anioły”. Tytuł filmu dość wymownie wyjaśniają jego bohaterki...

PS. Dziękuję Agacie, Mamie Blanki za udostępnienie zdjęć jej Anielicy :)




Opracowano na podstawie:
  1. Bodzioch M., Zespół Retta, Medycyna Praktyczna Neurologia 2010/01, www.mp.pl
  2. http://www.rettsyndrom.gd.pl/

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz