Sekwencja Potter
Sekwencja Potter, nazywana także zespołem lub asocjacją Potter, to rzadkie zjawisko embriopatologiczne, wynikające z ciężkiego małowodzia w okresie życia płodowego. Małowodzie oznacza niedobór płynu owodniowego, w którym podczas ciąży "pływa" rozwijający się płód. Płyn ten spełnia wiele istotnych funkcji, jak ochrona płodu przed urazami, amortyzowanie ruchów, utrzymanie stałej temperatury, czy rozwój poszczególnych układów: pokarmowego, oddechowego i moczowego. Na początku ciąży płynu owodniowego jest niewiele, ale już około 33 tygodnia ciąży objętość ta wynosi aż 1,5 litra. Płyn owodniowy we wczesnej ciąży składa się głównie z płodowego moczu. Jeśli u rozwijającego się płodu wystąpi agenezja nerek i związany z tym bezmocz, wówczas obserwuje się małowodzie, a nawet bezwodzie. Następnie pojawiają się kolejne wady tworzące sekwencję Potter: kompresja wewnątrzmaciczna płodu oraz wtórne anomalie budowy ("twarz Potter", deformacje kończyn) i funkcji narządów (płuca, przewód pokarmowy). Sekwencja ta została po raz pierwszy opisana przez amerykańską patolog, Edith Potter w XX wieku. Stała się tym samym istotnym punktem odniesienia w diagnostyce prenatalnej, neonatologii oraz patologii rozwoju płodu. Zrozumienie patogenezy sekwencji, czynników jej ryzyka i współczesnych możliwości rozpoznawania, ma kluczowe znaczenie zarówno dla lekarzy, jak i dla rodzin mierzących się z tą dramatyczną diagnozą.
Synonimy:
- sekwencja małowodzia - ang. oligohydramnios sequence
- zespół Potter - ang. Potter's syndrome,
- ang. Potter's sequence - sekwencja Potter
Numery w klasyfikacjach:
Rozpowszechnienie
Sekwencja Potter jest rzadko występującym zespołem wad. Dotyczy 1:2000-5000 urodzeń. Częściej dotyczy chłopców. Zwykle występuje u pierwiastek w wieku 20-30 lat.
Przyczyny i dziedziczenie
Etiologia sekwencji Potter charakteryzuje się wieloczynnikowym schematem dziedziczenia. Wady prowadzące do wystąpienia sekwencji mogą być dziedziczone w sposób autosomalne dominujący lub recesywny. W niektórych sytuacjach pojawiają się sporadycznie, po raz pierwszy w rodzinie. Zespół Potter nazywa się „sekwencją”, ponieważ nie jest pojedynczą wrodzoną anomalią, lecz łańcuchem następstw jednej pierwotnej przyczyny.
Małowodzie, stanowiące kluczową składową "klasycznej" sekwencji jest spowodowane obustronną agenezja nerek. Warto wspomnieć, że do około 2. tygodnia rozwoju zarodkowego (czyli w fazie implantacji i wczesnej gastrulacji) płyn w jamie owodniowej nie ma jeszcze charakteru „dojrzałego” płynu owodniowego. Jest to przesącz płynu tkankowego pochodzący z krwi matki. Jest on bardzo prosty w składzie i przypomina składem osocze matczyne (woda, elektrolity, małe ilości białek, glukoza, mała ilość metabolitów). Nie ma w nim jeszcze składników pochodzących od płodu np. moczu, ponieważ układ moczowy płodu jeszcze nie funkcjonuje na tym etapie. Sytuacja zmienia się w II trymestrze ciąży. Fizjologicznie dziecko połyka płyn owodniowy, a następnie wydala go przez nerki i drogi moczowe do worka owodniowego W przypadku sekwencji Potter, płód wypija płyn owodniowy, ale go nie wydala z uwagi na wrodzony brak nerek. Niewielkie ilości lub brak płynu owodniowego są przyczyną ucisku ścian macicy na rozwijający się płód, co odzwierciedla się w kolejnych składowych sekwencji Potter n.in. twarz Potter, deformacje kończyn czy niedorozwój (hipoplazja) płuc.
Oprócz agenezji nerek, małowodzie może być spowodowane przez:
- wielotorbielowatość nerek, hipoplazję nerek, dysplazję nerek - powodujące upośledzoną produkcję moczu
- przedwczesne pęknięcie błon płodowych - masywna utrata płynu owodniowego
- niedrożność dróg moczowych, uropatii obturacyjna - zmniejszone wydalanie moczu
- ciężką niewydolność łożyska
- rzadkie zaburzenia genetyczne – mutacje w genach wpływających na rozwój nerek lub moczowodów.
Jak wspomniano wcześniej, niektóre wady czy zespoły sprzyjające małowodziu w sekwencji Potter mają podłoże genetyczne:
- mutacja w genie WT1 - związana z rozwojem nerek i gonad (CAKUT – ang. Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract), może prowadzić do ciężkiej nefropatii płodowej i sekwencji Potter z anomaliami genitaliów. Mutacje te częściej wiążą się z zespołem Denys–Drash i Frasier, ale w wyjątkowych przypadkach mogą objawiać się jako ciężka nerkowa nefropatia prenatalna ze zmianami zgodnymi z sekwencją Potter. Zatem podłoże sekwencji okazuje się heterogenne z uwagi na genetyczny aspekt CAKUT i pokrewnych zmian (np. GREB1L, FGF20,
- współwystępowanie z asocjacją VACTERL (pojedyncze przypadki),
- rozbieżność w ciążach bliźniaczych — opisano przypadki, gdzie tylko jedno z bliźniąt prezentowało cechy sekwencji Pottera, co podkreśla rolę środowiska wewnątrzmacicznego i różnic w owodni.
Do wystąpienia małowodzia i sekwencji Potter mogą też predysponować czynniki farmakologiczne i choroby matki. Do leków, które mogą temu sprzyjać, zaliczamy: inhibitory ACE, sartany (ARBs) oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane przewlekle w ciąży. Choroby matki, które mogą zwiększać ryzyko opisywanego zespołu, to: ciężkie nadciśnienie tętnicze, choroby nerek u matki oraz niewydolność łożyska.
Objawy i diagnostyka
Sekwencję Potter klasyfikuje się na podstawie przyczyny anomalii nerek. Obustronna agenezja nerek jest klasyczną cechą zespołu. Podtyp I jest związany z autosomalną recesywną wielotorbielowatością nerek, podtyp II jest wynikiem dysplazji nerek, podtyp III jest spowodowany autosomalną dominującą wielotorbielowatością nerek, a podtyp IV jest związany z niedrożnością moczowodu lub miedniczki nerkowej powodującą wodonercze.
Anomalie i niewydolność nerek są przyczyną małowodzia, czyli bardzo małej ilość płynu owodniowego. Z kolei małowodzie skutkuje dalszymi powikłaniami jak:
- twarz Potter ang.„Potter facies” – spłaszczony nos, cofnięta bródka, nisko osadzone i zdeformowane uszy, zmarszczki nakątne (z powodu ucisku ścian macicy na rozwijający się płód).
 |
| Twarz Potter (profil): Khatami F. “POTTER'S SYNDROME: A STUDY OF 15 PATIENTS.” (2004). |
 |
| Twarz Potter (front): Khatami F. “POTTER'S SYNDROME: A STUDY OF 15 PATIENTS.” (2004). |
- hipoplazja płuc – czyli niedorozwój płuc, stanowiący jedną z głównych przyczyn wysokiej śmiertelności.
- deformacje kończyn i tułowia – stopy końsko-szpotawe, przykurcze, trudności w poruszaniu kończynami, anomalie kręgosłupa.
Opisywane są także wady dodatkowe. Anomalie narządów płciowych występują nawet w 70% płodów z sekwencją Potter. Mogą występować wrodzone wady serca, torbiele trzustki, zarośnięcie przełyku, nieprawidłowości dwunastnicy, agenezja okrężnicy, uchyłek Meckela. Podtyp II sekwencji jest związany z włóknieniem wątroby i nieprawidłowościami dróg żółciowych. Zgłaszane są ciąże mnogie z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu, porodem przedwczesnym i stanem przedrzucawkowym.
Diagnostyka sekwencji Potter
Sekwencję Potter można stwierdzić w USG wykonywanym w II trymestrze ciąży. Ultrasonografia jest podstawowym narzędziem diagnostycznym i prenatalnym w przypadku zespołu. Pozwala na:
- ocenę ilości płynu owodniowego,
- ocenę obecności, wielkości i struktury nerek płodu,
- ocenę pęcherza moczowego oraz dróg moczowych płodu,
- identyfikację deformacji kończyn i nieprawidłowości budowy płodu.
W przypadku niejednoznacznych wyników badania USG, wykonywane jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI). Lepszą wizualizację w przypadku małowodzia można uzyskać dzięki amnioinfuzji (przetoczenie roztworów soli fizjologicznej w celu uzupełnienia płynu owodniowego). Kardiotokografia pomaga w wykrywaniu wrodzonych wad serca poprzez ocenę tętna płodu.
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej noworodka jest przydatne w wykrywaniu hipoplazji płuc i krwiaka opłucnej.
 |
| Niedorozwój płuc: Radiopedia |
W badaniach laboratoryjnych krwi noworodka obecne są zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipernatremia, hiperkaliemia, hiponatremia, hipokalcemia lub kwasica metaboliczna (z powodu niewydolności nerek). Najlepszym wskaźnikiem czynności nerek jest poziom kreatyniny w surowicy (w tym przypadku jest podniesiony). Badanie kariotypu jest wskazane jeśli stwierdzono cechy trisomii 7 lub 13. Badania autopsyjne są wykonywane u noworodków zmarłych.
- zespół Mayera-Rokitansky'ego-Kustera-Hausera
- wielotorbielowata dysplazja nerek
- wielotorbielowatość nerek
- zastawki cewki moczowej tylnej
- zespół suszonej śliwki
- syrenomelia
- nerka ektopowa
- zespół Melnicka-Frasera
- zespół Frasera
Sekwencja Potter jest zespołem wad, która na chwilę obecną jest niewyleczalna. Rokowanie i prognozy są indywidualne i głównie zależne od:
- przyczyny zmniejszenia ilości płynu owodniowego,
- czasu wystąpienia tego zaburzenia w ciąży,
- stopnia niedorozwoju płuc,
- możliwości zastosowania leczenia prenatalnego lub intensywnej opieki po urodzeniu.
Czynnik prognostyczny jest determinowany przez wiek ciążowy w momencie rozpoznania sekwencji, a także rodzaj anomalii oraz lokalizację współistniejących nieprawidłowości strukturalnych. W przypadku obustronnej agenezji nerek dzieci umierają w okresie okołoporodowym (żyją od kilku godzin do kilku dni). Wskaźnik przeżycia w przypadku sekwencji z powodów innych niż agenezja nerek jest wyższy. Śmiertelność noworodków wynosi 100%, jeśli nie zostaną podjęte żadne interwencje położnicze. Podsumowując, w większości przypadków sekwencja Potter wiąże się z bardzo złym rokowaniem — letalnością płodową lub wczesnonoworodkową z powodu niewydolności oddechowej spowodowanej hipoplazją płuc.
Prenatalna ocena czynności nerek i układu oddechowego jest istotna dla zapewnienia natychmiastowej opieki medycznej. Intensywna terapia, plany resuscytacji i leczenia powinny być dostosowane do obecności lub braku dodatkowych anomalii układu sercowo-naczyniowego, pokarmowego i mięśniowo-szkieletowego.
Intensywne specjalistyczne leczenie w ośrodkach referencyjnych teoretycznie stwarza szanse na przeżycie dzieci z sekwencją Potter. Neonatolodzy, nefrolodzy dziecięcy, radiolodzy, urolodzy, pulmonolodzy i chirurdzy stanowią rdzeń zespołu opiekującego się noworodkiem (często wcześniakiem) z takim rozpoznaniem. Wyniki leczenia w dużej mierze zależą od dostępności interdyscyplinarnego zespołu, sprzętu i odpowiednich placówek. Do rozważenia pozostaje także aspekt etyczny agresywnej terapii w przypadku wady uznawanej za śmiertelną. Decyzje o dalszym postępowaniu powinny być indywidualne, a także uwzględniać nie tylko decyzje rodziców, ale przede wszystkim dobro dziecka (unikanie daremnej terapii).
Postęp w dziedzinie medycyny stwarza jednak szanse na uratowanie dziecka. Będzie ono wymagało stałej, troskliwej opieki, a także częstych hospitalizacji. Znany jest przypadek dziewczynki z Japonii (wcześniak, hipoplazja płuc, agenezja nerki lewej - niedorozwój nerki prawej), której dzięki szybkim specjalistycznym interwencjom przedłużono życie do co najmniej 9 miesięcy i zaplanowano dalsze leczenie z wykorzystaniem dializy otrzewnowej w domu oraz przeszczep nerki (Miyahara, Yamamoto i wsp., 2016).
Ponadto opisywano (USA/Kanada) postępowanie prenatalne w przypadku obustronnej agenezji nerek u płodu z wykorzystaniem seryjnej amnioinfuzji (regularne wstrzykiwanie do macicy matki roztworu fizjologicznego soli przez specjalny amniport). Dziecko przeżyło okres noworodkowy i mogło zostać poddane dializie otrzewnowej jako terapii podtrzymującej do planowanego przeszczepu nerki (Bienstock i wsp., 2014).
Zakładanie amnioportu
Procedura amnioinfuzji
- korygowanie zaburzeń równowagi elektrolitowej
- zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej można leczyć węglanem wapnia i witaminą D
- anemię i niedobór erytropoetyny można leczyć preparatami żelaza i erytropoetyny
- leczenie objawowe nadciśnienia tętniczego u dzieci, spowodowanego aktywacją układu renina-angiotensyna, można osiągnąć za pomocą leków moczopędnych, inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) i beta-blokerów.
- w przypadku zahamowania wzrostu może być konieczna suplementacja hormonem wzrostu
- żywienie przez sondę nosowo-żołądkową w celu zapewnienia odpowiednich mikroelementów
- w przypadku ciężkiej niewydolności nerek i nadciśnienia tętniczego - ograniczenie płynów i sodu
- wdrożenie leczenia nerkozastępczego.
Hipoplazja płuc
- wspomaganie oddechu poprzez wentylację mechaniczną i rehabilitację klatki piersiowej
- wykonanie drenażu klatki piersiowej w razie potrzeby
- tlenoterapia, ale saturacja krwi tlenem powinna wynosić 90–95%.
Postępowanie chirurgiczne
Interwencji chirurgicznej wymagają poszczególne anomalie anatomiczne. W przypadku niewydolności nerek wskazana jest dializa otrzewnowa lub hemodializa (niezbędne założenie cewnika do dializy otrzewnowej lub specjalnego wkłucia centralnego do dializ). Ablacja zastawki lub przetoka pęcherza moczowego stanowią dobrą alternatywę w przypadku niedrożności zastawki cewki tylnej, zmniejszając wodonercze i poprawiając czynność nerek. W przypadku dużej nerki z licznymi torbielami wskazana jest nefrektomia, czyli wycięcie nerki i przeszczep nerki.
Przez całe życie wymagana jest dializa, a także regularna kontrola i ścisłe monitorowanie czynności nerek oraz funkcji układu oddechowego. Dziecko nigdy nie będzie funkcjonowało samodzielnie. Będzie potrzebowało stałej opieki.
Z uwagi na ciążę wysokiego ryzyka, które stwarza sekwencja Potter oraz przewidywane niekorzystne rokowanie, należy zwrócić uwagę na skutki psychologiczne dla matki i pozostałych członków rodziny. Niezbędne jest poradnictwo i edukacja matki i członków rodziny dotyczące konsekwencji choroby. Odgrywa to kluczową rolę w radzeniu sobie ze stresem poporodowym i dalszymi decyzjami. Rodzina powinna zostać poinformowana z wyprzedzeniem o sytuacji. Należy omówić niezbędne interwencje medyczne, które mogą przynieść potencjalne korzyści. Pacjentki powinny otrzymać jak najwięcej informacji na temat choroby i stanu rozwijającego się płodu. Istotna jest także edukacja na temat ryzyka powtórzenia się zespołu w kolejnych ciążach, szczególnie u kobiet z chorobami nerek.
Opracowano na podstawie:
- Bhandari J, Thada PK, Sergent SR. Potter Syndrome. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560858/
- Kostov, S., Slavchev, S., Dzhenkov, D., & Strashilov, S. (2020). Discordance for Potter’s syndrome in a dichorionic diamniotic twin pregnancy—An unusual case report. Medicina, 56(3), 109.
- A case of Potter sequence with WT1 mutation (2025). PubMed.
- Stein, D., & McNamara, E. (2022). Congenital anomalies of the kidneys and urinary tract. Clin Perinatol, 49(3).
- Bynarowicz T, Jenkins SM, Shanks AL. Oligohydramnios. [Updated 2025 May 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562326/
- Miyahara J, Yamamoto M, Motoshige K, Fujita N, Ohki S. Survival of a very low-birthweight infant with Potter sequence on long-term hemodialysis. Pediatr Int. 2016 Jul;58(7):604-6. doi: 10.1111/ped.12848. Epub 2016 May 23. PMID: 27216547.
- Bienstock JL, Birsner ML, Coleman F, Hueppchen NA. Successful in utero intervention for bilateral renal agenesis. Obstet Gynecol. 2014 Aug;124(2 Pt 2 Suppl 1):413-415. doi: 10.1097/AOG.0000000000000339. PMID: 25004316.
Komentarze
Prześlij komentarz