niedziela, 10 czerwca 2018

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

Choroba Creutzfeldta-Jakoba to rzadko występująca śmiertelna choroba neurodegeneracyjna, która jest jednocześnie najczęściej spotykaną zakaźną encefalopatią gąbczastą wśród ludzi. Opisana została po raz pierwszy przez Hansa Gerharda Creutzfeldta oraz Alfonsa Jakoba. Za jej przyczynę uznaje się priony - białkowe cząsteczki zakaźne. Istnieje też odmiana choroby, która może zostać przeniesiona z bydła na człowieka (tzw. choroba wściekłych krów). Priony wnikają do białek o prawidłowej budowie, gromadzą się w komórkach mózgu, doprowadzając do ich uszkodzenia, a struktura zwyrodnienia prionowego mózgu przypomina gąbkę. Aby rozpoznać chorobę Creutzfeldta-Jakoba niezbędne jest rozpoznanie szybko postępującej demencji. Wcześniej mogą jednak występować objawy neuropsychiatryczne, które utrudniają jednoznaczne, szybkie rozpoznanie. Na chwilę obecną choroba jest niewyleczalna i śmiertelna. Wdrażane jest postępowanie objawowe, paliatywne.

Synonimy:
  • ang. Creutzfeldt-Jakob disease, CJD 
  • ang. "mad cow" disease - choroba wściekłych krów,
  • choroba szalonych krów.

Numery w klasyfikacjach

OMIM
ORPHA
ICD-10
123400204
A81.0

Rozpowszechnienie: 0,6 - 1,5 : 1000 000 osób: w Polsce 0,25:1 000 000, co może oznaczać, że choroba jest niedodiagnozowana.
  • 85% przypadków choroby jest sporadycznych, co oznacza, że ich wystąpienie jest zupełnie przypadkowe i nie stwierdzono czynników ryzyka u danej osoby,
  • 10% ma podłoże genetyczne, związane z mutacją genu PRPN (locus 20p13) występującą rodzinnie, dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący, 
  • 5% wynika z błędów jatrogennych np. podczas wykonywania procedur medycznych oraz może być tzw. wariantem CJD, który występuje po spożyciu mięsa chorych krów u osób z tzw. polimorfizmem PRPN; oporność na vCJD jest związana z konkretnym ludzkim antygenem leukocyarnym kodowanym przez gen HLA-DQB1 zlokalizowany na ramieniu krótkim chromosomu 6 w pozycji 21, miejscu 32; obecność allelu DQ7 prawdopodobnie chroni przed vCJD.

Przyczyny i dziedziczenie 
Jak wspomniano wyżej, etiologia choroby jest różnorodna. W zależności od postaci CJD opisano następujące przyczyny:
  • białka prionowe, powstające z komórek PrPc, normalnie występujących w tkankach organizmu człowieka; jeśli ich cząsteczka ulega przestrzennym zmianom, wtedy stają się białkiami infekcyjnymi, które gromadzą się w mózgu jako izoformy prionu PrPSc, co doprowadza do zwyrodnienia (neurodegeneracji) i uszkodzenia jego budowy, przebiegającej bez reakcji zapalnej czy odpornościowej (sporadyczna CJD),
  • mutacje genu PRNP, zlokalizowanego na ramieniu krótkim chromosomu 20, w pozycji 13; który zawiera instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białka prionowego PrP; PrP jest białkiem aktywnym w mozgu i innych tkankach; jego funkcje nie są jeszcze dokładnie poznane, ale przypuszcza się, ż bierze udział w transporcie miedzi, chroni komorki nerwowe, a także uczestniczy w wytwarzaniu synaps; osoby będące homozygotami kodonu 129MetMet genu białka prionu są szczególnie wrażliwe na zakazenie prionami; mutacja wywołująca chorobę jest dziedziczona autosomalnie dominująco,
  • poprzez brudne narzędzia chirurgiczne wykorzystywane do przeprowadzania zabiegów okulistycznych (przeszczep rogówki) i neurochirurgicznych (np. przeszczep opony twardej) oraz terapie preparatami hormonu wzrostu i hormonalnymi wyciągami w leczeniu niepłodności, które zostały przypadkowo skażone, bądź też po przetoczeniu krwi od osoby z warianem CJD (postać jatrogenna),
  • zjedzenie skażonego mięsa wołowego lub jego przetworów takich jak żelatyna, uzyskanych od krów chorych na BSE (ang. bovine spongiform encephalopathy; gąbczasta encefalopatia bydła, „choroba wściekłych krów"); tą postać choroby określa się jako wariant CJD (w wyniku przepasażowania BSE na człowieka).

Objawy
Obraz histopatologiczny CJD
https://www.livescience.com/34717-creutzfeldt-jakob-disease.html
Okres inkubacji choroby, czyli czas od wniknięcia prionów do wystąpienia pierwszych objawów, wynosi od kilku do kilkunastu lat. Dolegliwości zwykle pojawiają się między 5. a 7. dekadą życia i mają charakter neuropsychiatryczny. Mogą wtedy występować: chwiejność emocjonalna, depresja, zaburzenia lękowe, omamy i inne objawy psychotyczne. 

Charakterystyczne jest wystąpienie oznak szybko postępującego otępienia, m.in. wyraźna zmiana osobowości i zachowania, zaburzenia poznawcze np. trudności z zapamiętywaniem, uczeniem się, dezorientacja. Ponadto doskwierają zaburzenia snu, przewlekłe zmęczenie oraz mioklonie, drżenia, niezbornoć ruchowa, niedowłady kończyn, zaburzenia równowagi, a także napady padaczkowe. Obserwuje się zaburzenia mowy i wzroku (określane jako zespół Heidenheina). Osoba chora ma ponadto trudności z pisaniem i rozumieniem słów.

Progresja choroby jest szybka i cechuje ją niekorzystne rokowanie. W krańcowym stadium CJD może rozwinąć się mutyzm akinetyczny, czyli nieprawidłowy stan, w którym pacjent jest przytomny, wodzi oczami, ale nie jest w stanie nawiązač kontaktu z otoczeniem, czy też się poruszać. Zgon następuje w teminalnym stadium choroby około 6 miesięcy do 2 lat od wystąpinia pierwszych objawów. Rzadko CJD ma powolny, długoletni przebieg. Najczęstszą przyczyną zgonu jest odoskrzelowe zapalenie płuc.

Płat czołowy w CJD (od lewej - z i bez opon mózgowych)
https://www.livescience.com/34717-creutzfeldt-jakob-disease.html
Choroba Creutzfeldta-Jakoba, która została wywołana spożyciem mięsa od krów z BSE, rozwija się w 3. dekadzie życia pacjenta. Obserwowane są wtedy rozproszone zaburzenia czucia (dyzestezja) oraz dolegliwości bólowe. Następnie obserwuje się zespół móżdżkowy i objawy piramidowe. Nasilenie mioklonii jest łagodne. Otępienie ujawnia się w późniejszym okresie. Średnie przeżycie od wystąpienia pierwszych objawów oszacowano na 15 miesięcy,

Kryteria diagnostyczne choroby Creutzfeldta-Jakoba według Światowej Organizacji Zdrowia:

I. Postępujące otępienie
IIA. Mioklonie
IIB. Zaburzenia wzrokowe lub móżdżkowe
IIC. Objawy piramidowe lub pozapiramidowe
IID. Mutyzm akinetyczny
IIIA. Typowy zapis EEG w każdym okresie choroby
IIIB. Obecność białka 14-3-3 w płynie mózgowo-rdzeniowym i czas trwania choroby < 2 lat
IIIC. Rutynowe badania nie wskazują na inną diagnozę 

Możliwa sporadyczna CJD: I + 2/4 kryteria z II + czas trwania choroby < 2 lat
Prawdopodobna sporadyczna CJD: a. I + 2/4 kryteria z II + IIIA lub b. I + 2/4 kryteria z II + czas trwania choroby < 2 lat + IIIB 

Kliniczne i laboratoryjne kryteria diagnostyczne choroby Creutzfeldta-Jakoba. Źródło: National CJD Research & Surveillance Unit (NCJDRSU), za  Makowska M. 2013

Definitywna sporadyczna CJD
Typowy obraz neuropatologiczny i/lub stwierdzenie złogów PrP metodami immunohistochemicznymi, i/lub wykazanie odpornego na proteinazę K PrP metodą Western-blot, i/lub obecność włókienek powiązanych ze scrapie.

Prawdopodbna sporadyczna CJD
Przykładowe MRI w CJD (A - intensywność kory mózgowej płatów czołowych
i potylicznych - cortical ribboning sign; B - hiperintensywność główek
jądra ogoniastego po obu stronach)
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1710121
Gwałtownie postępujące otępienie oraz co najmniej dwa z czterech wymienionych objawów:
1) mioklonie
2) objawy wzrokowe lub móżdżkowe
3) objawy piramidowe lub pozapiramidowe 
4) mutyzm akinetyczny
oraz dodatni wynik co najmniej jednego z wymienionych testów:
1) typowy zapis EEG
2) obecność białka 14-3-3 w płynie mózgowo-rdzeniowym (czas trwania choroby <2 lata)
3) nieprawidłowości w obrazie rezonansu magnetycznego w obrębie jądra ogoniastego lub/i skorupy w obrazowaniu dyfuzji (DWI-MR) lub w sekwencji inwersji i powrotu MR (FLAIR)
i inne badania nie sugerują alternatywnego rozpoznania.

Możliwa sporadyczna CJD
Postępujące otępienie oraz co najmniej dwa z czterech wymienionych objawów:
1) mioklonie
2) objawy wzrokowe lub móżdżkowe
3) objawy piramidowe lub pozapiramidowe 
4) mutyzm akinetyczny
oraz brak wyników pozytywnych dla któregokolwiek z testów laboratoryjnych, które klasyfikowałyby przypadek jako„prawdopodobny", oraz czas trwania choroby <2 lata i inne badania nie sugerują alternatywnego rozpoznania.

Jatrogenna CJD
Postępujące objawy móżdżkowe u pacjentów leczonych preparatami uzyskanymi z ludzkich przysadek mózgowych lub sporadyczna CJD z obecnym czynnikiem ryzyka, np. przeszczep opony twardej.

Rodzinna CJD
Potwierdzona lub prawdopodobna CJD oraz potwierdzona lub prawdopodobna CJD u krewnego pierwszego stopnia i/lub zaburzenia neuropsychiatryczne oraz mutacja w genie kodującym białko PrP.

Diagnostyka choroby
Okresowo występujące kompleksy fal ostrych
https://www.slideshare.net
W diagnostyce choroby Creutzfeldta-Jakoba oprócz wywiadu i badania neurologicznego, wykonywane są również badania:
  • neuroobrazowe np. rezonas magnetyczny (objaw poduszki wzgórza w wariancie CJD; podwyższony sygnał w obrębie kory mózgu, zmiany we wzgórzu i prążkowiu w przypadkach sporadycznych; zmiany wyraźniejsze w miarę progresji choroby), 
  • elektroencefalogram (zmieniający się obraz wraz ze stopniem zaawansowania choroby np. rozlane spowolnienie fal mózgowych i rytmiczna aktywność delta w okolicach czołowych we wczesnym etapie choroby; okresowo występujące fale wolne i ostre o amplitudzie 0,5-2Hz w późnym stadium; zapis areaktywny lub śpiączki alfa w stadium terminalnym; brak podobnych zmian w przypadku wariantu choroby; w postaci jatrogennej - zmiany ogniskowe wynikające z uszkodzeń,
  • punkcja lędźwiowa z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego (obecność białek PrPSc metodą RT-QuIC; poziom białka 14-3-3 i tau; badanie PCMA (replikacja prionów in vitro),
  • badanie poziomu białka S100 we krwi.

Pene rozpoznanie uzyskuje się po badaniu histopatologicznym, w którym stwierdza się triadę objawów: zmiany gąbczaste, rozplem astrogleju oraz utratę neuronów. Aby wykonać to badanie konieczne jest wykonanie biopsji mózgu. Badania wykonuje się również pośmiertnie. W przypadku podejrzenia wariantu CJD, pomocne jest wykonanie biopsji i badania histopatologicznego migdałka podniebiennego.

Diagnostyka różnicowa
Należy wziąć pod uwagę choroby wywołane prionami, takie jak:
  • chorobę Gerstmanna-Sträusslera-Scheinkera, 
  • śmiertelną rodzinną bezsenność, 
  • kuru (czynnik różnicujący: brak otępienia),
a także nieprionowe przyczyny demencji np. choroba Alzheimera, choroba Niemanna-Picka, a nawet obecność krwiaków mózgowych.

Możliwości leczenia
Choroba jest niewyleczalna. Wdrażane jest leczenie objawowe i wspierające. W przypadku mioklonii zaleca się stosowanie klonazepamu i kwasu walproinowego, a w terapii bólu - opioidy. Jeśli występują trudności z połykaniem i przyjmowaniem posiłków, należy dożylnie uzupełnić niedobór płynów, a także rozpocząć leczenie żywieniowe, podając indywidualnie dobrane mieszanki przez sondę lub przezskórną endoskopową gastrostomię. Pacjent powinien być pod opieką doświadczonego neurologa. Ponadto wymaga stałej opieki drugiej osoby.

Profilaktyka rozprzestrzeniania się CJD
Ryzyko przeniesienia CJD na drugą osobę jest bardzo niskie. Osoby chore i z grup ryzyka (dodatni wywiad rodzinny, stan po przeszczepie twardówki) nie powinny być dawcami krwi, tkanek i narządów. Zwiększone ryzyko transmisji prionów dotyczy również pracowników ochrony zdrowia, opiekunów osób chorych oraz pracowników zakładów pogrzebowych dokonujących zabiegow higienicznych przy ciele zmarłego. Priony nie giną podczas normalnej sterylizacji poprzez wyparzenie, wygotowanie i pranie.

Osoby narażone na infekcję prionową powinny:
  • każdorazowe zranienie zabezpieczyć wodoodpornym opatrunkiem,
  • stosować środki ochrony osobistej jak rękawiczki, fartuch, i gogle (lub maska chirurgiczna z ochronnym wizjerem na oczy) podczas wykonywania czonności przy pacjencie np. pobieranie krwi, czy płynu mózgowo-rdzeniowego; zabiegi higieniczne,
  • unikać bezpośredniego kontaktu oraz zakłuć narzędziami i igłami zabrudzonymi krwią lub innymi tkankami osoby chorej (natychmiastowe wyrzucanie igieł i ostrzy do blisko położonego pojemnika twardościennego na odpady medyczne, stosowanie sprzętu jednorazowego użytku),
  • stosowanie jednorazowej bielizny pościelowej i innych materiałów ściernych (ręczniki, chusteczki) do pielęgnacji ciala pacjenta,
  • wykorzystane instrumentarium chirurgiczne wstępnie dezynfekować w nierozcieńczonym preparacie chlorowym przez godzinę lub dłużej, a następnie poddać sterylizacji w autoklawie w wodzie destylowanej przez conajmniej godzinę w 132-134 stopniach Celsjusza.

Na podstawie:
  1. Berent D. et all. Choroba Creutzfeldta-Jakoba w praktyce psychiatrycznej – opis przypadków postaci ataktycznej i Heidenhaina. Psychiatr. Pol. 2014; 48(1): 187–194 
  2. Makowska M. Choroba Creutzfeldta-Jakoba − współczesne metody diagnostyki. © Aktualn Neurol 2013, 13 (3), p. 195–200
  3. Creutzfeldt-Jakob Disease Fact Sheet, NINDS, Publication date May 2018.
  4. National Organization for Rare Disorders Dostęp z dn. 30.06.2017 r.
  5. Orphanet Dostęp z dn. 30.06.2017 r.
  6. CJD. OMIM. Dostęp z dn. 11.08.2018r.

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz