piątek, 18 marca 2016

Wrodzony zespół miasteniczny

Wrodzony zespół miasteniczny to grupa zaburzeń przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego charakteryzująca się zmęczeniowym osłabieniem mięśni szkieletowych. Zespół ten jest postacią miastenii wieku dziecięcego. Nie jest on jednak wynikiem procesu autoimmunologicznego, ale mutacji określonego genu. Wrodzony zespół miasteniczny może przebiegać w wyniku nieprawidłowości prestynaptycznych, synaptycznych i postsynaptycznych.

Synonimy:
ang. Congenital myasthenic syndrome (CMS)

Rozpowszechnienie: 1-9 / 1 000 000

Przyczyny i dziedziczenie
Wrodzony zespół miasteniczny jest spowodowany zaburzeniami budowy i kinetyki złącza nerwowo-mięśniowego. Może być dziedziczony autosomalnie dominująco lub recesywnie. Często występuje rodzinnie.
W zespołach synaptycznych stwierdza się mutacje genu COLQ na chromosomie 3 (koduje kolagenową część podjednostkę płytkowej acetylocholinesterazy). W zespołach postsynaptycznych stwierdza się mutacje w obrębie podjednostek receptora Ach (jest ich pięć).

Objawy i diagnostyka
Pierwsze objawy wrodzonego zespołu miastenicznego są obserwowane u noworodków, niemowląt i małych dzieci - przed 2. rokiem życia. Stwierdza się u nich opóźnienie ruchowe, opadanie powiek, ale bez zmienności w ciągu dnia, męczliwość mięśni, a także cechy dysmorfii jak długa twarz i podniebienie gotyckie.

Wyróżniono następujące wrodzone zespoły miasteniczne:
Presynaptyczne, związane z zaburzeniem syntezy lub mobilizacji aceylocholiny (ACh), w których stwierdza się zubożenie lub brak pęcherzyków ACh. Opisywano zespół dziedzicznej miastenii niemowląt z napadowymi bezdechami, który przekazywany jest w sposób autosomalnie recesywny. W tym przypadku choroba daje o sobie znać od pierwszego roku życia i mogą narastać do niewydolności oddechowej, zwłaszcza w przebiegu infekcji. Niewydolność oddechowa może spowodować nagły zgon dziecka. U części pacjentów z presynaptycznym wrodzonym zespołem miastenicznym stwierdzono mutacje genu presynaptycznego transportera o dużym powinowactwie do choliny (ChAT) na chromosomie 10q11.
Znany jest także wrodzony zespół miasteniczny, podobny do zespołu Lamberta-Eatona. Do cech tego zespołu zaliczamy męczliwość mięśni kończyn, objawy opuszkowe (zaburzenia połykania, podniebienie wiotkie, zaburzenia mowy) i czasem arefleksję (całkowite zniesienie odruchów). Warto wiedzieć, że w badaniu elektrofizjologicznym próba męczliwości wykazuje cechy, takie same jak w zespole Lamberta-Eatona. Mutacja powodująca zespół podobny do Lamberta-Eatona nie została jeszcze poznana, ale wiadomo, że  nie jest to mutacja genu kanału wapniowego.

Synaptyczne spowodowane niedoborem acetylocholinotransferazy (AchE) i występuje w nich zmniejszenie średnicy płytki ruchowej i ograniczenie płaszczyzny styku. Objawy rozpoczynają się w wieku niemowlęcym, a rozpoznane sugerują: opadanie powiek, zmienne ograniczenie ruchów gałek ocznych, męczliwość mięśni kończyn. Występują też anomalie w badaniach elektrofizjologicznych i mutacja w genie COLQ na chromosomie 3p25. 

Postsynaptyczne, związane z nieprawidłowościami receptorów acetylocholiny (AchR). Charakteryzuje je poszerzenie szczeliny synaptycznej, gromadzenie wapnia i destrukcja pola postsynaptycznego. Najczęstszym jest zespół wolnego kanału receptora acetylocholiny. Jego pierwsze objawy występują w wieku dziecięcym lub młodzieńczym. Zaliczamy do nich: męczliwość lub osłabienie mięśni (zwłaszcza karku i prostowników nadgarstka oraz kończyn), rzadko objawy oczne czy opuszkowe oraz dodatnią elektrofizjologiczną próbę męczliwości. Choroba dziedziczy się autosomalnie dominująco i jest spowodowana mutacjami różnych podjednostek genu receptora acetylocholiny, których skutkiem jest wydłużenie czasu otwarcia kanału. 
Do innych, rzadko występujących zespołów postsynaptycznych zaliczamy: zespół szybkiego kanału recepora Ach, zespół z niedoborem receptorów Ach oraz zespół z niedoboru plektyny (charakterystyczne są dla niego objawy wieloukładowe; jest zaliczany do wrodzonych dystrofii; obserwowane są przykurcze, pęcherzowe oddzielanie się naskórka, męczliwość mięśni i podwyższenie poziomu kinazy kreatynowej; w badaniach elektrofizjologicznych: dodatnia próba męczliwości z cechami miogennymi; w bioptacie mięśnia - obraz miopatii miofibrylarnej z obecnością wtrętów desminododatnich). 

W diagnostyce oprócz wywiadu i badania fizykalnego, konieczna jest konsultacja neurologiczna oraz wykonanie badań elektrofizjologicznych, a w diagnostyce różnicowej - również badań obrazowych. Należy pamiętać, że w przypadku wrodzonych zespołów miastenicznych nie stwierdza się obecności przeciwciał przeciwko AchR. Uzupełnieniem diagnozy są badania genetyczne.
Diagnostyka różnicowa powinna obejmować: 

Możliwości leczenia
W zespole presynaptycznym zaleca się leczenie jest objawowe, z wykorzystaniem leków przeciwcholinesterazowych, jak: Prostygmina (neostymina) i Mestinon (piridostigmina). W zespołach postsynaptycznych - piridostygmina, a następnie fluoksetyna. Zalecana jest rehabilitacja dostosowana do stanu dziecka. Podczas znieczulenia dzieci należy postępować tak samo jak w przypadku chorych na miastenię.

Opracowano na podstawie:
  1. Ryniewicz B. Miastenia wieku dziecięcego Juvenile myasthenia gravis, Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A
  2. Myasthenia Gravis. National Organization for Rare Diseases. 2014
  3. Congenital myasthenic syndrome. Orphanet. 2015

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz