Cherubizm

Cherubizm to rzadka choroba włóknisto-kostna uwarunkowana genetycznie, której objawy są obserwowane w wieku dziecięcym do okresu pokwitania. Charakteryzuje się postępującym powiększeniem żuchwy i/lub szczęki po obu stronach (na skutek rozrostu tkankowego), pucołowatymi policzkami oraz zwróceniem ku górze gałek ocznych, co  w cięższych przypadkach miewa następstwa kliniczne. Taki wygląd twarzy przypomina renesansowe cherubinki, które zachwycały miłośników sztuki... Choroba ma zazwyczaj łagodny przebieg i nie wymaga korekcji chirurgicznych. Około trzeciej dekady życia zmiany są niezauważalne i już nie postępują. 

Synonimy:

• cherubinkowość,
• ang. cherubism,
• łac. cherubismus,
• CRBM.

Rozpowszechnienie: nieznane. Do 2013 r. znanych medycynie było około 300 przypadków na całym świecie, w różnych grupach etnicznych. Cherubinkowość w równym stopniu dotyczy kobiet  i mężczyzn.

Przyczyny i dziedziczenie

Pojawienie się cherubizmu w 80% wynika z mutacji genu SH3BP2 (locus: 4p16.3). Choroba może być dziedziczona autosomalnie recesywnie lub dominująco, bądź związana z procesem autoimmunologicznym. Około 50% rodzinnych przypadków i pozostałych wynikają z mutacji de novo.

Objawy i diagnostyka

Dzieci rodzą się bez uchwytnych zmian w wyglądzie zewnętrznym. Wada ujawnia się dopiero w około 2.-5. roku życia różnego stopnia powiększeniem żuchwy i/lub szczęki. Policzki stają się pełne - "pucułowate", a gdy dojdzie do rozrostu tkanek w okolicach oczodołów - oczy kierują się ku górze. Szybki wzrost zmian i szczęk następuje aż do 7.-8. roku życia. Po tym czasie nie stwierdza się dalszej progresji lub jest ona powolna, aż do okresu dojrzewania. We wczesnym stadium choroby można zaobserwować powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych. Stopień nasilenia objawów jest zmienny. Mogą wystąpić:

• zaburzenia widzenia,
• trudności w oddychaniu,
• zaburzenia mowy, żucia i połykania.

W ciężkich przypadkach zmiany włóknisto-kostne mogą obejmować ściany oczodołu i powodować obniżenie powieki dolnej, przemieszczenie gałki ocznej, opadanie powiek i podwójne widzenie. Trudności w oddychaniu występują bardzo rzadko. Zaliczamy do ich obturacyjny bezdech senny, niedrożność górnych dróg oddechowych i niedrożność nosa. Podniebienie dzieci jest wysoko wysklepione, w kształcie litery V.

Obserwowane są jeszcze wady zgryzu i uzębienia. Obejmują one nieprawidłowe rozmieszczenie zębów mlecznych, brak zębów, szczątkowe zęby trzonowe, przedwczesne złuszczanie uzębienia mlecznego i przemieszczenie uzębienia stałego przez tworzące się torbiele. Na ogół u osób z cherubizmem nie stwierdza się innych wad, choć opisywano pojedyncze przypadki współtowarzyszących wad żeber.

Zmiany włóknisto-kostne rozwijają się powoli aż do okresu dojrzewania, a do około 3. dekady życia stabilizują się lub cofają. W wieku 30 lat raczej już nie widać nieprawidłowych rysów twarzy.

W celach diagnostycznych istotne jest zebranie wywiadu chorobowego i rodzinnego oraz badanie fizykalne. Pomocne są również badania obrazowe, a w celu potwierdzenia diagnozy - badania genetyczne i histologiczne. W badaniach histologicznych stwierdza się wrzecionowate komórki osadzone w śródmiąższowych włóknach kolagenu i osteoklastycznych komórkach olbrzymich. Poziomy wapnia, parathormony, peptydu PTH-podobnego, kalcytoniny i fosfatazy alkalicznej we krwi, na ogół są w normie. Diagnostyka prenatalna jest możliwa wówczas, gdy znana jest mutacja powodująca chorobę.

Diagnostyka różnicowa powinna obejmować:

- zespół Nooan-podobny,

- guz brunatny w przebiegu nadczynności przytarczyc,

- zespół guza szczęki związany z nadczynnością przytarczyc,

- dysplazja włóknista kości,

- ziarniniak olbrzymiokomórkowy centralny.

Warto wspomnieć, że cherubizm jest "częścią" zespołu Ramon, nerwiakowłókniakowatości typu 1 i zespołu łamliwego chromosomu X.

Możliwości leczenia

Osoby chore powinny zostać skierowane do poradni genetycznej. Rokowanie jest na ogół bardzo dobre, a choroba jest łagodna. Bardzo rzadko dochodzi do trwałych deformacji i oszpecenia.

W fazie wzrostu zmian proponowane jest coroczne badanie kliniczne i radiologiczne, ze zdjęciem panoramicznym uzębienia lub inne odpowiednie.

Choroba może ustępować wraz z wiekiem (pokwitanie) - stąd nie zawsze są konieczne operacje chirurgiczne. Resekcje, łyżeczkowanie zmian i zabiegi konturowania bywają potrzebne u pacjentów z problemami funkcjonalnymi, estetycznymi i pogorszeniem jakości życia. Operacje są wykonywane wtedy, gdy przebieg choroby jest stały i nie obserwuje się progresji. W ciężkich przypadkach przeprowadzane są np. dwuetapowo (dwie operacje).

Poważne zaburzenia funkcjonalne i estetyczne mogą uzasadniać interwencję chirurgiczną przed okresem dojrzewania. W rzadkich przypadkach wykonywane są zabiegi na oczodołach, gdy nieprawidłowa tkanka "atakuje" oczodół do takiego stopnia, w którym obserwuje się przemieszczenie gałek ocznych i utratę wzroku, prawdopodobnie z powodu zaniku nerwu wzrokowego.

Z powodu towarzyszących wad zgryzu i uzębienia, pacjent powinien być pod stałą opieką stomatologa i ortodonty.

Radioterapia  w leczeniu cherubizmu nie jest zalecana
z uwagi na efekty uboczne m. in. zahamowanie wzrostu szczęki, osteoradionecrosis oraz zwiększenie częstości występowania nowotworów złośliwych.

Badana jest skuteczność leczenia kalcytoniną i interferonem, a także obniżanie poziomu TNF-alfa, ponieważ dotychczas uzyskane wyniki leczenia są niejednoznaczne, ale dają nadzieję.

Pacjenci powinni być otoczeni troskliwą opieką rodzin i psychologów, zwłaszcza w okresie dzieciństwa i dorastania, wówczas gdy są dostrzegalne zmiany w ich aparycji.

Na podstawie:

1. Papadaki M. E. et all. Cherubism: best clinical practice. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012, 7(Suppl 1):S6
2. Baskin B. et all. Cherubism. Initial Posting: February 26, 2007; Last Update: September 1, 2011.
3. Cherubism. Orphanet. 2013