Hemofilia A

Hemofilia to ogólna grupa chorób polegających na powolnym, czyli nieprawidłowym krzepnięciu krwi wynikającym zwykle z mutacji genów czynników krzepnięcia (bardzo rzadko zdarzają się hemofilie nabyte w ciągu życia). Osoby chore na hemofilię są zagrożone długotrwałym krwawieniem z ran, nawet przy małych zranieniach i uderzeniach. Krwawienie to przedłuża się także u chorych poddawanych operacjom chirurgicznym, jak również po ekstrakcji (wyrwaniu) zęba. Krwawienia występują też samoistnie. Powikłania tej choroby mogą zagrażać życiu, a wynikają z krwawień do stawów, mięśni, narządów i jam ciała. Stopień nasilenia krwawień i objawów zależy od typu hemofilii. Głównymi typami są: hemofilia A i hemofilia B. Dziś zajmiemy się tą pierwszą.

* Czynniki krzepnięcia - wyspecjalizowane białka niezbędne do prawidłowego krzepnięcia krwi, czyli wytworzenia skrzepu w miejscu zranienia i jego prawidłowego zagojenia się.

Inne nazwy choroby: hemofilia klasyczna, ang. classic hemophilia; niedobór czynnika VIII, ang. factor VIII deficiency

Rozpowszechnienie: 1:4000 do 1:5000 mężczyzn na świecie. Choroba zwykle występuje u mężczyzn, a kobiety są nosicielkami wadliwego genu. Jednakże 10% kobiet będących nosicielkami nieprawidłowego genu miewa o połowę niższy poziom czynnika VIII we krwi, przez co są narażone na ryzyko wzmożonego krwawienia w przypadku dużego urazu, ekstrakcji zęba lub operacji chirurgicznej! 60% chorych z hemofilią A ma ciężką postać choroby.

Przyczyny i dziedziczenie: mutacja w genie F8 (znajduje się on na długim ramieniu chromosomu X, w miejscu Xq28), który zawiera instrukcje dla tworzenia białka, znanego jako VIII czynnik krzepnięcia. Mutacje powodują wytworzenie się nieprawidłowego białka czynnika VIII lub organizm produkuje go za mało. Mutacje są dziedziczone w sposób recesywny sprzężony z płcią (chromosomem płci X). Oznacza to, że kobiety przeważnie będą nosicielkami uszkodzonego genu, a chorować będą mężczyźni. Kobiety nosicielki mają jedną kopię genu "chorą" i jedną "zdrową". Kobiety mają po dwie kopie genu F8 (ponieważ mają dwa chromosomy płci X), mężczyzna tylko jedną (ponieważ ma jeden chromosom X - wzór XY) - stąd mężczyźni częściej chorują (na chromosomie Y nie ma kopii genu F8, prawdopodobnie dlatego, że chromosom Y ma mniejsze rozmiary).

Wspomnienie z lekcji biologii ;)

Objawy i diagnostyka

Stopień nasilenia objawów choroby zależy od poziomu aktywności czynnika VIII. Przebieg choroby może być łagodny, umiarkowany lub ciężki. Krwawienia są częstsze u dzieci i młodzierzy, rzadziej u dorosłych. Należy wspomnieć, że w hemofilii niekoniecznie muszą być obecne wszystkie objawy z wymienionych poniżej.

Łagodna:

- łatwo powstające siniaki na skórze, 

- krwawienia z błon śluzowych (nos, jama ustna, dziąsła)

- krwawienia "nieproporcjonalne" w stosunku do urazu, wyrwania zęba, po operacji

- może być nierozpoznana jeśli nie zajdzie potrzeba interwencji chirurgicznej lub poważnych urazów

- aktywność czynnika krzepnięcia około 5-40%

Umiarkowana:

- rzadko spontaniczne krwawienia (bez przyczyny)

- narażenie na długotrwałe krwawienia pooperacyjne, po ekstrakcji zęba, pourazowe

- łatwo lub nadmiernie powstają zasinienia na skórze

- najczęściej jest diagnozowana przez kilka lat (5-6)

- aktywność czynnika krzepnięcia 1-5%

Ciężka:

Zmiana "gęsie jajko" na czole
http://www.jwatch.org/

- objawy widoczne zwykle w niemowlęctwie (bez profilaktyki, dzieci mogą krwawić z nieznacznych urazów jamy ustnej)

- u nieleczonych noworodków objawy obejmują duże obrzęki i wypukłości na głowie zwane "jajkiem gęsi", które tworzą się w miejscu krwiaków; rzadziej wewnątrzczaszkowe krwawienia po porodzie

- u nieleczonych niemowląt mogą pojawić się także krwiaki podskórne (masywne obrzęki lub zakrzepła krew)

- krwawienia są częstsze z biegiem lat

- nieleczone dzieci mogą mieć około 4-5 krwawień miesięcznie i są narażone na poważne krwawienia z ran urazowych i pooperacyjnych

- częste krwawienia spontaniczne (wylewy głównie do mięśni, stawów)

- krwawienia do mięśni i stawów objawiają się ostrym bólem, obrzękiem i ograniczeniem ruchomości (nieleczone może doprowadzić do trwałej niepełnosprawności)

- diagnostyka trwa średnio około dwóch lat

- aktywność czynnika krzepnięcia niższa od 1%

Umiarkowana i ciężka:

- mogą wystąpić krwawienia do nerek (krwisty mocz), przewodu pokarmowego (czarne, smoliste stolce lub krwawienia z odbytu), wewnątrzczaszkowe (do mózgu, objawiające się bólami głowy, drgawkami, wymiotami, sztywnością karku, sennością i zubożałą aktywowalnością (aktywowalność - łatwość wejścia w stan pobudzenia, czyli aktywacji)).

Różnicowanie:

- nabyta hemofilia (ang. acqired hemphilia) - choroba autoimmunologiczna

- choroba Von Willebranda

- zaburzenia związane z fibrynogenem

- wrodzone obniżenie poziomu płytek krwi

Badania diagnostyczne

Postawienie właściwego rozpoznania opiera się na stwierdzeniu objawów i wykonaniu specjalistycznych badań laboratoryjnych. Zalecane badania krwi to:

- morfologia

- parametry krzepnięcia

- poziom, aktywność czynników krzepnięcia

- czas krzepnięcia (czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT ) i czas protrombinowy ( PT ) - zwykle są w normie w przypadku hemofilii A) APTT może być przedłużony w ciężkiej hemofilii A.

- badania molekularne (genetyczne)

Postępowanie lecznicze

Hemofilie są chorobami nieuleczalnymi, jednak istnieje możliwość terapii pomagającej zminimalizować ryzyko krwawienia. Chorym może zostać podawany rekombinowany czynnik VIII - sztuczny (niepochodzący z krwi), uzyskany w laboratorium. Czynnik VIII może również pochodzić z osocza krwi pobranego od krwiodawcy.

Chorzy z łagodną i umiarkowaną hemofilią A mogą być leczeni epizodycznie, aby zapobiec krwawieniom. Jest to tzw. leczenie profilaktyczne (okresowe infuzje czynnika VIII). W przypadku osób z ciężką hemofilią A przetoczenie czynnika VIII powinno odbyć się do godziny od początku krwawienia. Jest to szczególnie ważne, ponieważ daje szanse na zmniejszenie powikłań wynikających z krwawień do mięśni, stawów, narządów lub zewnętrznej utracie krwi.

Osoby z łagodną hemofilią A mogą być również leczone preparatami z desmopresyną DDAVP, będącą syntetyczną pochodną wazopresyny. Desmopresyna może podwyższać poziom czynnika VIII w osoczu. Desmopresyna może być podawana drogą dożylną lub donosowo w formie sprayu. Ponadto w przypadku łagodnej hemofilii A bywają stosowane leki antybibrynolityczne

Uwaga INHIBITORY! W wyniku leczenia czynnikiem VIII nasz układ odpornościowy może wytworzyć przeciw niemu przeciwciała, które utrudnią i uniemożliwią prawidłowe działanie czynnika, przez co terapia będzie nieskuteczna. Organizm "może uznać" czynnik VIII jako substancję obcą jak np. alergen lub bakterię i doprowadzi do jego destrukcji. Leczenie wówczas jest znacznie utrudnione, długotrwałe, ale nie niemożliwe. Ważne informacje o inhibitorach >> TUTAJ

Duże nadzieje pokłada się w terapii genowej hemofilii. Polegałaby ona na wymianie wadliwego genu na zdrowy, co zapobiegłoby objawom i progresji choroby. 

„Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2012-2018”

Po opisaniu pozostałych typów hemofilii powstanie osobny tekst na temat praktycznych rozwiązań w życiu codziennym dla osoby chorej na hemofilię, ze zwróceniem uwagi na aspekt pierwszej pomocy w przypadku krwawień i krwotoków.

Na podstawie:

NORD

Polskie Stowarzyszenie Chorych na Hemofilię