środa, 22 stycznia 2014

Rdzeniowy zanik mięśni - SMA

Rdzeniowy zanik mięśni to rzadka choroba uwarunkowana genetycznie, której istotą jest niszczenie (degeneracja) jąder przednich rdzenia kręgowego i jądra opuszki. Utrata tych komórek nerwowych powoduje osłabienie i zanik mięśni, co przekłada się na trudności lub niemożność chodzenia, utrzymywania postawy ciała, "trzymania głowy", czy wreszcie utrudnia lub uniemożliwia mowę i połykanie. Istnieje wiele typów rdzeniowego zaniku mięśni, różniących się od siebie symptomatyką, nasileniem problemów z mięśniami, a także wiekiem rozpoczęcia się pierwszych objawów.


Synonimy:
ang. Spinal muscular atrophy, SMA

Numery w klasyfikacjach:
OMIM
ORPHA
ICD-10
253300  253400  253550  27115070G12.0  G12.1

Rozpowszechnienie
Rdzeniowy zanik mięśni występuje z częstością 1:6 000 do 1:10 000.

Przyczyny i dziedziczenie
SMA dziedziczony jest w sposób auosomalny recesywny. Mutacje genetyczne znajdują się na locus 5q11.2-13.3. Obejmują one następujące geny: SMN1, UBA1, DYNC1H1 i VAPB.

Objawy i diagnostyka
Dotychczas wyróżniono i opisano kilka postaci rdzeniowego zaniku mięśni. Zależą one od okresu wystąpienia pierwszych objawów mięśniowych i ich nasilenia. Natomiast do objawów "ogólnych" rdzeniowego zaniku mięśni zaliczamy: osłabienie mięśni szkieletowych (symetryczne, zwykle proksymalne np. górne partie kończyn), ograniczenia ruchowe, trudność lub niemożność siadania, wstawania, chodzenia. Ponadto może rozwinąć się skolioza, a także niewydolność oddechowa i krążeniowa. Z tego powodu osoby chore na SMA są bardziej podatne na zakażenia, zwłaszcza układu oddechowego (upośledzona ruchomość klatki piersiowej wynikająca z osłabienia mięśni oddechowych). W poważnych przypadkach do obrazu klinicznego dołączają się problemy z połykaniem, mową, kaszlem, atrofia i facsykulacje języka, oddychanie torem brzusznym.

Poszczególne typy SMA

SMA 1 - postać niemowlęca, choroba Werdniga-Hoffmanna (SMA 0 - postać noworodkowa):
- objawy widoczne od urodzenia lub w pierwszych miesiącach życia dziecka
- opóźniony rozwój, dzieci nie są w stanie podnosić głowy, siedzieć
- dzieci mają problemy z połykaniem i karmieniem (ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia)
- podtyp 1a - postać ostra, w której śmierć dziecka następuje przed upływem 2 roku życia
- podtyp 1b - postać przewlekła, w której śmierć następuje po ukończeniu 2 roku życia, także w dorosłości
- najbardziej niepomyślne rokowanie

SMA 2 - postać pośrednia - choroba Dubowitza:
- pierwsze objawy obserwowane między 6. a 12. miesiącem życia dziecka
- dominuje osłabienie mięśni
- dzieci mogą samodzielnie utrzymywać pozycję siedzącą przez pewien okres życia
- nie mogą natomiast samodzielnie stać i chodzić
- chorzy z typem 2 żyją krócej niż osoby zdrowe

SMA 3 - postać młodzieńcza - choroba Kugelberga-Welander:
- pierwsze objawy po 18. miesiącu życia
- objawy są łagodne w okresie dzieciństwa i dojrzewania
- chorzy mogą stać i chodzić samodzielnie, jednak na dłuższe dystanse i w chodzeniu po schodach potrzebują pomocy drugiej osoby
- osoby chore tracą umiejętności stania, siedzenia i chodzenia  w miarę postępu choroby (w późniejszym okresie życia potrzebny będzie wózek)
- długość życia może być nieznacznie skrócona lub pozostaje niezmienna

SMA 4 - postać dorosłych
- pierwsze objawy ujawniają się po około 30 roku życia
- zwykle choroba obejmuje mięśnie proksymalne (blisko centrum ciała), czyli mięśnie ramion i górne partie nóg
- dominuje łagodne lub umiarkowane osłabienie mięśni
- chorzy odczuwają drżenia, skurcze i miewają łagodne problemy z oddychaniem
- normalna długość życia

SMA sprzężony z płcią
- objawy pojawiają się w okresie niemowlęcym
- dominują poważne problemy mięśniowe i zaburzenia oddychania
- dzieci mają przykurcze stawowe utrudniające poruszanie
- w ciężkich przypadkach dzieci rodzą się ze złamanymi kośćmi przykurczami z powodu osłabienia mięśni

SMA-LED - rdzeniowy zanik mięśni kończyn dolnych, dominujący:
- pojawia się w niemowlęctwie lub wczesnym dzieciństwie
- objawy narastają stopniowo
- osłabienie mięśni ud, głównie czworogłowych
- chód chwiejny lub kaczkowaty
- problemy z wstawaniem z pozycji siedzącej i chodzeniem po schodach

SMA o późnym początku (w okresie dorosłości):
- początek we wczesnej lub średniej dorosłości
- obejmuje mięśnie proksymalne
- odczuwane są skurcze mięśni kończyn i brzucha, osłabienie mięśni kończyn, mimowolne skurcze mięśni, drżenia, wypuklina brzucha - prawdopodobnie związana z osłabieniem mięśni
- niektóre osoby mają problemy z połykaniem, pęcherzem moczowym i jelitami (nietrzymanie moczu i/lub stolca)

W celu potwierdzenia diagnozy konieczne jest wykonanie dokładnego badania neurologicznego, elektrofizjologicznego (elektromiografia) i genetycznego >> Genesis. Badania dodatkowe obejmują biopsje mięśni, biochemiczne badania krwi, rezonans magnetyczny i inne w zależności od podejrzeń lekarza diagnosty. Możliwe jest również badanie genetyczne w celu stwierdzenia lub wykluczenia nosicielstwa mutacji SMN1 u rodziców dziecka.


Diagnostyka różnicowa:
- miopatie wrodzone
- Zespół Pradera-Willego
- ostra encefalopatia z niedotlenienia
- posocznica noworodkowa
- dyskinezy
- zaburzenia mitochondrialne

Diagnostyka preimplantacyjna
Jest zwykle wykonywana w przypadku zapłodnienia metodą In vitro. Zanim zarodek zostanie implantowany w jamie macicy, jego DNA zostaje poddane analizie, w tym na obecność mutacji powodujących SMA. Wykrycie mutacji eliminuje zarodek do implantacji.

Diagnostyka prenatalna
Powinna być oferowana rodzicom, którzy już mają lub mieli potomstwo z rdzeniowym zanikiem mięśni. W tym celu wykonywana jest biopsja kosmówki między 11. a 13 tygodniem ciąży. Ryzyko urodzenia kolejnego dziecka z SMA wynosi 25%. Warto, by takie badanie stało się badaniem przesiewowym w przypadku rodzin, w których występuje rdzeniowy zanik mięśni - gdyż pozwala to wyprzedzić objawy choroby i tym samym skuteczniej spowolnić jej progresję.

Możliwości leczenia
SMA jest jedną z chorób dla których opracowano leczenie przyczynowe. Najlepiej gdy leki są podawane bardzo wcześnie, zanim wystąpi niepełnosprawność ruchowa. Na rynku farmaceutycznym dostępne są dwa preparaty, których zadaniem jest zwiększanie dostępności białka przeżycia neuronu ruchowego (ang. survival motor neuron, SMN) w organizmach osób chorych na rdzeniowy zanik mięśni. Pierwszym z nich jest nusinersen (Spinraza®) podawany dokanałowo podczas punkcji lędźwiowej. Nusinersen jest dedykowany wszystkim pacjentom z SMA - zarówno dzieciom, jak i dorosłym (jednak największą skuteczność obserwuje się, gdy zostanie podany na wczesnym etapie choroby). Drugą metodą leczenia przyczynowego jest terapia genowa z wykorzystaniem onasemnogenu abeparwoweku (Zolgensma®), który podawany jest dożylnie. Ponadto, w Stanach Zjednoczonych dostępny jest preparat doustny, zawierający risdiplam (Evrysdi™).
Na etapie badań, pozostają jeszcze: branaplam (działaniem podobny do risdiplamu, do przyjmowania raz na tydzień); reldesemtiv (który ma zwiększać siłę skurczu mięśni szkieletowych, pomimo słabszego ich pobudzenia przez układ nerwowy); SRK-015 – którego zadaniem jest zwiększanie siły mięśni szkieletowych.
Należy wspomnieć, że poza wskazaniami rejestracyjnymi dla rdzeniowego zaniku mięśni, stosuje się pomocniczo salbutamol, który jest wziewnym lekiem stosowanym w astmie, celu rozszerzania obkurczonych oskrzeli. Postać doustna znalazła zastosowanie również u pacjentów z SMA, ponieważ salbutamol zwiększa napięcie mięśniowe, co więcej może zwiększać poziom białka SMN za pomocą mechanizmów genetycznych.
Niefarmakologiczne metody leczenia obejmują rehabilitację ruchową (zapobieganie zanikom mięśniowym i przykurczom stawowym, w tym skoliozie). Niezbędne jest również wsparcie żywieniowe. Jeśli występują trudności w karmieniu i połykaniu, pokarm zostaje podawany przez sondę lub wyłonioną gastrostomię odżywczą. Gdy dochodzi do zaburzeń oddychania i niewydolności oddechowej, wdrażana jest nieinwazyjna wentylacja mechaniczna przez respirator, a w razie potrzeby wykonywana jest tracheostomia. Niekiedy wskazane są operacje np. jeśli dojdzie do operacyjnego zwichnięcia bioder lub też w celu założenia VEPTR (ang. vertical expandable prosthetic titanium rib) - tzw. tytanowego żebra rozsuwanego w leczeniu skoliozy i zespołu niewydolności klatki piersiowej. 
 
Fundacja SMA jest organizacją zrzeszającą osoby chore i ich rodziny w Polsce, udzielając im szeroko rozumianego wsparcia.
 
https://www.fsma.pl/
 
 
 
Na podstawie
  1. Genetics Home Reference. Spinal Muscular Atrophy. Dostęp z dn.23.08.2017
  2. D’Amicoet all.Spinal muscular atrophy.Orphanet Journal of Rare Diseases2011,6:71http://www.ojrd.com/content/6/1/71
  3. National Organization for Rare Disorders. Spinal Muscular Atrophy
  4. Informacje o leczeniu: Strona Fundacji SMA
  5. Blog o Liance >> tutaj

6 komentarzy:

  1. Mój dziadek, tata mamy, i jego rodzenstwo chorowali na SMA. Czy możliwe żebym ja była nosicielką wadliwego genu? Jakie konkretnie badania wykonać by ustalić ryzyko zachorowania moich dzieci?

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Warto poprosić o skierowanie do poradni genetycznej i tam kierować swoje pytanie. Możliwe jest badanie genetyczne w kierunku nosicielstwa heterozygotycznej delecji w obrębie genu SMN1 - test MLPA

      Usuń
    2. Dziękuję, zrobiłam badanie i jestem nosicielem uszkodzonego genu... Teraz mąż idzie na badanie.

      Usuń
  2. Dużo informacji o SMA znajduje się na stronie Fundacji SMA, www.fsma.pl

    OdpowiedzUsuń
  3. No tak, żeby walczyć z chorobą trzeba ją najpierw zrozumieć.

    OdpowiedzUsuń
  4. Czy będę mogła chodzić jak choruje na SMA ? Pozdrawiam :)

    OdpowiedzUsuń