Idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne

Tętnica płucna jest naczyniem krwionośnym, które prowadzi krew z serca do płuc. Czasem z niewiadomych przyczyn dochodzi do podwyższenia ciśnienia tam panującego. Rozwija się wtedy idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne, z czasem wiodące do prawokomorowej niewydolności serca. Pierwsze objawy choroby są niespecyficzne i zazwyczaj są spychane na karb przemęczenia, anemii, stresu, nerwicy, astmy, starości, czy braku kondycji fizycznej, bowiem chorym trudniej się oddycha podczas wysiłku, miewają bóle w klatce piersiowej, skarżą się na omdlenia. Idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne można w pewnym stopniu opanować i spowolnić progresję, zwiększając komfort życia pacjentów.

BUDOWA SERCA >> tutaj

W nadciśnieniu płucnym obserwujemy podwyższone ciśnienie w krążeniu płucnym - między prawą komorą serca, a lewym przedsionkiem serca. Do tętniczego nadciśnienia płucnego dochodzi na skutek postępującego zwężania się tętniczek płucnych prowadzących krew z serca do płuc. Występują wówczas trudności w przepływie krwi, co uruchamia prawą komorę serca do intensywniejszej pracy, by przepompować krew do płuc. Prawa komora staje się "nadwyrężona", zatem dochodzi do jej przerostu z powodu "przetrenowania serca". Niestety jest to stan nieprawidłowy i prowadzi do tzw. prawokomorowej niewydolności serca.

Nadciśnienie płucne to stan  w którym średnie ciśnienie w tętnicy płucnej w bezpośrednim badaniu hemodynamicznym (cewnikowaniu prawego serca) osiąga lub przekracza wartość: 25 mmHg w spoczynku.

Synonimy: ang. idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH).

Rozpowszechnienie: 1-9 : 1000 000.  

Przyczyny: nieznane. IPAH nie jest związane z chorobą podstawową pacjenta, ani nie ma tła rodzinnego. 

Mutacje predysponujące do tętniczego nadciśnienia płucnego zidentyfikowano początkowo u 15-20% pacjentów z podejrzeniem IPAH, co spowodowało zmianę rozpoznania na dziedziczne tętnicze nadciśnienie płucne (ang. heritable PAH). W przypadku dziedzicznego nadciśnienia płucnego ryzyko wystąpienia nadciśnienia płucnego związane jest z mutacją genu BMPR2 (2q33), a następnie: ACVRL1>(12q13), ENG>(9q34), KCNK3 >(2p23),CAV1 (7q31), TBX4(17q21) - są to mutacje zidentyfikowane w nielicznej grupie pacjentów. Mutacje genów ryzyka nadciśnienia płucnego są dziedziczone w sposób autosomalny dominujący z niepełną penetracją (fenotyp uwarunkowany przez gen ujawnia się lub nie). W przypadku mutacji BMPR2, penetrację szacuje się na 42% u kobiet nosicielek mutacji i 14% u mężczyzn nosicieli.

Istnieje przypuszczenie, że idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne może mieć tło autoimmunologiczne z uwagi na obecność trzeciorzędowych narządów limfoidalnych w płucach (nacieki naczyń płucnych), rozwijających się z powodu aktywacji przez komórki dendryczne.

Objawy tętniczego nadciśnienia płucnego

Objawy idiopatycznego nadciśnienia płucnego są takie same jak w przypadku nadciśnienia płucnego spowodowanego innymi chorobami. Osoby z PAH przez długie lata mogą żyć w nieświadomości choroby i bez rozpoznania, ponieważ początkowe objawy są niespecyficzne, słabo wyrażone lub też pojawiają się podczas intensywnego treningu, kiedy zadyszka jest normalna. Z czasem mogą się pogłębiać, a z biegiem lat konieczne będzie specjalistyczne leczenie. IPAH rozwija się najczęściej u osób dorosłych (rozpoznawana po 4. dekadzie życia), rzadziej u dzieci. Dwa razy częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn.

Początkowe objawy:
- duszność, subiektywne uczucie braku powietrza, pojawiające się podczas wysiłku fizycznego
- zmęczenie i ogólne osłabienie
- zasłabnięcia (omdlenia) podczas wysiłku fizycznego.

Zatem podstawowym objawem nadciśnienia płucnego jest nietolerancja wysiłku spowodowana narastającą niewydolnością serca, której stopień można określić dzięki Klasyfikacji NYHA (New York Heart Association) zaadaptowanej dla chorych z nadciśnieniem płucnym. Niewydolność serca występuje u 70% chorych z idiopatycznym nadciśnieniem płucnym

KLASA 1	KLASA II	KLASA III	KLASA IV
Chorzy z nadciśnieniem płucnym, u których zwykła aktywność fizyczna nie jest ograniczona, nie wywołuje duszności, zmęczenia, bólu w klatce piersiowej ani stanu przedomdleniowego.	Obejmuje chorych z niewielkimi ograniczeniami codziennej aktywności fizycznej. Dolegliwości nie występują w stanie spoczynku, a jedynie przy wykonywaniu dużych wysiłków.	Aktywność fizyczna chorych zakwalifikowanych do tej klasy jest w znacznym stopniu ograniczona. Wykonywanie codziennych czynności (samodzielne mycie się, ubieranie czy spacer) wywołuje zmęczenie, duszność i kołatanie serca. W spoczynku objawy nadal nie występują.	Objawy prawokomorowej niewydolności serca pojawiają się w spoczynku. Jakakolwiek aktywność fizyczna powołuje nasilenie się objawów.

Wraz z progresją choroby i w miarę upływu lat mogą pojawić się jeszcze inne dolegliwości, jak suchy kaszel i chrypka, ból w klatce piersiowej podczas wysiłku fizycznego (ból dławicowy) oraz krwioplucie. U niektórych pacjentów pojawia się także objaw Raynauda czyli oziębienie rąk i stóp. Na kończynach, w okolicach stóp i kostek oraz na twarzy mogą pojawiać się obrzęki z powodu nagromadzenia się płynu w organizmie (z powodu niewydolności prawokomorowej serca), a skóra bywa sino zabarwiona (niski poziom tlenu we krwi). W późniejszym stadium dołączają się poważniejsze objawy prawokomorowej niewydolności serca.

Diagnostyka choroby

Niestety choroba diagnozowana jest o wiele za późno. Początkowo lekarze błędnie rozpoznają anemię, czyli niedokrwistość, astmę lub nerwicę. Pacjenci dopiero w zaawansowanym stadium choroby trafiają pod specjalistyczną opiekę. Pamiętajmy, że wczesna diagnostyka to lepsza jakość życia, a także możliwość w miarę normalnego funkcjonowania przez dłuższy czas.

Badaniami zalecanymi w diagnostyce tętniczego nadciśnienia płucnego są:

• zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (widoczne poszerzenie pnia płucnego, powiększona prawa komora i prawy przedsionek, zmniejszony przepływ krwi przez naczynia płucne),
• badanie elektrokardiograficzne, czyli popularne EKG (lekarz może dostrzec charakterystyczne zmiany jak przeciążenie i powiększenie prawej komory i prawego przedsionka, zaburzenia rytmu serca (arytmie) oraz zaburzenia przewodzenia serca), które może być wykonywane całodobowo jako EKG metodą Holtera (badanie pozawala określić pracę serca podczas normalnego dnia - jeśli mamy wykonywane to badanie funkcjonujemy tak jak każdego dnia),
• badanie echokardiograficzne, czyli "echo serca", USG serca (kardiolog dostrzega przerost prawej komory serca, ewentualne wady, które przyczyniły się do powstania PAH np. schorzenia lewego serca lub wady serca) lub echo serca przezprzełykowe (wprowadzenie przez przełyk specjalnej małej głowicy USG w celu dokładniejszego zdiagnozowania stanu serca, obecności skrzeplin; badanie jest wykonywane w znieczuleniu miejscowym, należy przybyć na nie na czczo),
• scyntygrafia perfuzyjna płuc (w przypadku podejrzenia nadciśnienia płucnego zakrzepowo-zatorowego)
• tomografia komputerowa klatki piersiowej (dokładnie obrazuje budowę serca i naczyń krwionośnych w klatce piersiowej; pomaga w ocenie zmian zakrzepowo-zatorowych; do badania przychodzimy na czczo - gdyż możliwe, że będzie podawany środek kontrastujący do żyły),
• arteriografia tętnic płucnych (badanie inwazyjne, obrazowe, które pomaga zdiagnozować zator tętnicy płucnej;  poprzedzone cewnikowaniem prawej części serca; do badania przychodzimy na czczo z uwagi na dożylną podaż kontrastu podczas badania; cewnik do arteriografii wprowadzany jest przez tą samą "koszulkę naczyniową", która była założona do żyły udowej lub szyjnej przed cewnikowaniem serca prawego),
• cewnikowanie prawego serca, czyli badanie hemodynamiczne (służy bezpośredniemu pomiarowi ciśnienia krwi w prawym przedsionku, prawej komorze serca oraz w tętnicy płucnej; potwierdza diagnozę tętniczego nadciśnienia płucnego; badanie poprzedzone jest założeniem koszulki donaczyniowej np. do żyły szyjnej, a następnie lekarz wprowadza przez nią tzw. cewnik Swana-Ganza),
• test reaktywności naczyń płucnych (badanie wykonywanie podczas cewnikowania serca, a polega na podaniu inhalacji środków rozszerzających naczynia płucne - tlenek azotu lub iloprost; wynik badania pozwala ustalić kierunek leczenia),
• próba wydolności wysiłkowej, czyli test 6-minutowego marszu (pacjent jest wówczas obserwowany przez lekarza lub fizjoterapeutę),
• badania dodatkowe (laboratoryjne: przeciwciała przeciw wirusowi HIV, przeciwciała charakterystyczne dla chorób reumatoidalnych, gazometria krwi, stężenie NT-proBNP lub BNP, morfologia krwi, badania czynności wątroby i nerek, hormony tarczycy, krzepnięcie krwi oraz inne: spirometria lub pletyzmografia, pomagające ocenić funkcjonowanie płuc).

Konsultacja genetyczna jest wskazana w każdym przypadku idiopatycznego nadciśnienia płucnego, jak i dziedzicznej postaci choroby.

Możliwości leczenia

Na chwilę obecną oprócz leczenia objawowego i podtrzymującego, nie ma innej opcji terapeutycznej. Jednak aktualne podejście do terapii i nowatorskie leki pozwalają na przedłużenie życia i poprawę jego jakości oraz zwiększenie tolerancji wysiłku. Najczęściej leczenie IPAH polega na łączeniu kilku leków.

• Antykoagulanty są niezbędne w leczeniu IPAH ponieważ zapobiegają zagęszczaniu krwi i powstawaniu zakrzepów w tętnicach płucnych. Do tej grupy zaliczamy: warfarynę, acenokumarol i heparyny.

• Blokery kanału wapniowego (np. nifedypina, diltiazem) rozluźniają mięśniówkę tętnic, co ułatwia dopływ krwi do serca i zmniejsza jego obciążenie. Leki te nie są wdrażane u wszystkich chorych. Decyzję o jego zastosowaniu podejmuje się po cewnikowaniu serca.

• Prostacyklina rozszerza tętnice płucne i zapobiega powstawaniu w nich skrzepów. Podawana jest u osób z zaawansowanym stadium choroby drogą dożylną (Epoprostenol). Z uwagi na to, że w celu najskuteczniejszego działania konieczny jest wlew ciągły, opracowano również lek do podawania podskórnego (Treprostynil) i w formie inhalacji (Iloprost).

• Antagoniści receptora endoteliny rozszerzają naczynia krwionośne i zapobiegają wzrostowi mięśni naczyń. Poprawiają też wydolność wysiłkową. Przykładowymi preparatami są: bosentan, sitaxentan, smbrisentan i macytentan.
  
• Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (np. sildenafil, tadalafil) rozszerzają tętnice płucne i zmniejszają w nich ciśnienie. W ten sposób poprawiają tolerancję wysiłku, a sildenafil zwiększa rzut serca.

W leczeniu pomocniczym można uwzględnić preparaty digoksyny (stosowane w niewydolności serca), diuretyki (leki moczopędne) oraz tlenoterapię bierną (opieka poradni Domowego Leczenia Tlenem). Przeszczep płuc i septostomia przedsionkowa są proponowane chorym wtedy gdy zawodzi leczenie farmakologiczne.

U pacjentów z idiopatycznym nadciśnieniem płucnym konieczne jest też wdrożenie pewnych zmian do stylu życia. Warto się zainteresować informacjami na temat przyjmowanych leków, tak by znać ich działanie właściwe i uboczne. Niezmiernie ważna jest też skrupulatność w przygotowywaniu leków na cały dzień i pilnowaniu ich dawek. Początkowo pomocne okaże się rozpisanie leków na poszczególne godziny i odkreślanie ich zażywania. Jeśli planujemy urlop, dla własnego bezpieczeństwa trzeba zadbać o zapas leków. Zażywane na stałe leki warto mieć cały czas przy sobie, podobnie jak numery kontaktowe do lekarzy prowadzących, aby móc z nich skorzystać w sytuacjach nagłych.

Istotne jest zmniejszenie podaży sodu w diecie (słone przekąski, gotowe dania, fast-food, przyprawy z benzoesanem sodu), a także kontrola i ograniczenie przyjmowanych płynów w ciągu dnia - w przypadku wystąpienia objawów prawokomorowej niewydolności serca. Jeśli pacjent leczony jest warfaryną, zaleca się ograniczenie witaminy K (warzywa zielonoliściaste, warzywa zanieczyszczone coliformami). Do posiłków należy siadać i jeść powoli. Podejmowaną aktywność fizyczną warto dobrze zaplanować i opracować indywidualnie z fizjoterapeutą nieforsujące strategie poruszania się. Trzeba też uwzględnić czas na odpoczynek w ciągu dnia.

Zaleca się wyeliminować używki, jak wyroby tytoniowe i alkohol. Niebezpieczne jest także przebywanie na dużych wysokościach. Z uwagi na duży wysiłek serca, kobietom odradza się zachodzenie w ciążę.

Na podstawie:

1. Gierd B, Montani B. Idiopathic PulmonaryArterial Hypertension. Orphanet. 2015
2. Koudstaal T. et all. Immunity in idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH), a role for activated DCs? European Respiratory Journal 2016 48: PA5090
3. Houtchens J. Diagnosis and Management of Pulmonary Arterial Hypertension. Pulmonary Medicine. Volume 2011 (2011), Article ID 845864, 13 p.
4. Poradnik dla pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym European Lung Foundation

Ostatnia aktualizacja 2017 r.