Aspergiloza - choroba gołębi i osób z obniżoną odpornością

Aspergiloza to rzadko występująca choroba infekcyjno-alergiczna spowodowana grzybami z rodziny Aspergillus (kropidlaki). Na ogół występuje wśród gołębi i dramatycznie dziesiątkuje ich hodowle. Grzyb namnaża się w spleśniałej karmie lub też w wilgotnych gołębnikach. Co ciekawe, aspergiloza atakuje dorosłe osobniki gołębi, oszczędzając młode. Powoduje wystąpienie osłabienia, duszności, biegunek, zaburzeń neurologicznych i w końcu wychudzenia [1]. W rzadkich sytuacjach aspergilozą mogą zarazić się ludzie - szczególnie osoby ze znacznie osłabioną odpornością, np. osoby poddawane chemioterapii, długotrwałemu leczeniu antybiotykami, czy też pacjenci z AIDS [2].

 

 

Synonimy

• ang. łac. Aspergillosis - aspergiloza,
• ang. Pulmonary aspergillosis - grzybica kropidlakowa płuc [3],
• pleśniawka [4].

Numery w klasyfikacjach

OMIM	ORPHA	ICD-10
614079	1163	B44.0  B44.1  B44.2  B44.7  B44.8  B44.9

Epidemiologia

Jako infekcja, aspergiloza nie jest zgłaszana i rejestrowana. Wiadomo jednak, że postaci łagodniejsze i alergiczne występują częściej niż infekcje. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna prawdopodobnie dotyczy od 1 do 15% pacjentów z mukowiscydozą.[4] W jednym badaniu obliczono, że 2,5% dorosłych pacjentów z astmą również ma aspergilozę oskrzelowo-płucną, co stanowi około 4,8 miliona ludzi na całym świecie. Z tych 4,8 miliona osób, które mają aspergilozę oskrzelowo-płucną, 400 000 ma również przewlekłą aspergilozę płuc [5]. Szacuje się, że kolejne 1,2 miliona osób ma przewlekłą aspergilozę płuc po przebytej gruźlicy [6], a ponad 70 000 osób rozwija przewlekła aspergilozę płuc jako powikłanie sarkoidozy [7].

Podsumowując, zagrożenie wystąpienia aspergilozy częściej dotyczy:

• chorych na astmę,
• chorych na mukowiscydozę,
• chorych na sarkoidozę,
• chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc,
• pacjentów po przebytej chorobie płuc, np. gruźlicy,
• pacjentów leczonych długotrwale kortykosteroidami, 
• osób z osłabionym układem odpornościowym, np. neutropenia, immunosupresja u pacjentów po przeszczepie, HIV/AIDS,
• u pacjentów po zabiegach chirurgicznych na płucach (np. z powodu raka), odbarczeniu odmy prężnej.[8]

 

Z postacią inwazyjną choroby częściej zmagają się osoby poddawane immunosuperesji:

• po przeszczepie narządu lub szpiku,
• z neutopenią,
• z granulomatozą [8]

Aspergillus fumigatus, microbeonline.com

 

Przyczyny

Za grzybicę kropidlakową najczęściej odpowiedzialny jest Aspergillus fumigatus, rzadziej inne gatunki jak np. Aspergillus niger, A. flavus, A. terreus, A. nidulans oraz A. clavatus.[3] Dotychczas opisano ponad 180 różnych gatunków kropidlaka, ale większość z nich jest nieszkodliwa. Groźne dla człowieka jest około 40 gatunków [8].

Asperfillus fumigatus występuje powszechnie w otaczającym nas środowisku, głównie w rozkładających się częściach roślin. Wytwarza bardzo dużo maleńkich zarodników o wielkości 2,5-3,5um. Bardzo łatwo poruszają się one w powietrzu i mają zdolność do przetrwania w szerokim zakresie temperatur. Te wszystkie czynniki ułatwiają inhalowanie zarodników do pęcherzyków płucnych [3].

Zatem do zakażenia dochodzi głownie przez drogi oddechowe, a infekcja czy reakcja alergiczna lokalizuje się w płucach. Warto też wiedzieć, że zakażenie kropidlakowe może być także wynikiem błędów jatrogennych np. wprowadzenie grzyba na zakażonych narzędziach chirurgicznych, protezach, a także po operacjach na otwartym sercu. Aspergillus staje się wówczas przyczyną infekcji uogólnionej, obejmującej wiele narządów, w tym serce, nerki, mózg i kości [3]. Aspergiloza bardzo rzadko rozwija się u zdrowych osób, pomimo, że każdego dnia wdychamy wiele zarodników pleśniowych. Ponadto nie jest chorobą zakaźną i nie można się nią zarazić od drugiego człowieka [8].

Aspergillus może wywołać infekcję przebiegającą w różnych postaciach, co zależy od stopnia osłabienia układu odpornościowego. Aspergilozę skategoryzowano na trzy typy: alergiczny, przewlekły i inwazyjny. Wyodrębniono następujące postacie choroby kropidlakowej:

• alergiczną oskrzelowo-płucną aspergilozę, ang. allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA
• alergiczne kropidlakowe zapalenie zatok, ang. allergic Aspergillus sinusitis,
• przewlekłą płucną aspergilozę - ang. chronic pulmonary aspergillosis
• aspergiloza skórna - ang. cutaneous (skin) aspergillosis,
• aspergiloza inwazyjna - ang. invasive aspergillosis [8].

Objawy i diagnostyka

Objawy aspergilozy są różnorodne i uzależnione kategorii choroby. Zwykle obejmują układ oddechowy, łącznie z zatokami i kanałami słuchowymi. Mogą przebiegać jak reakcja alergiczna lub choroba infekcyjna, również o poważnym przebiegu. 

Alergiczna oskrzelowo-płucna aspergiloza

• reakcja alergiczna na zainhalowane zarodniki kropidlaka,
• dotyczy głównie pacjentów z przewlekłą astmą i mukowiscydozą,
• objawy: przewlekły świszczący oddech, duszność, złe samopoczucie, możliwa gorączka, kaszel z krwiopluciem lub brązowymi śluzowymi czopami, ból w klatce piersiowej, eozynofilia,
• choroba zwykle ogranicza się do płuc, ale nieleczona może skutkować powikłaniami jak przewlekłe rozszerzenie oskrzeli, ciężka przewlekła astma oraz niewydolność płuc,
• choroba pokrewna: ciężka astma z uczuleniem na grzyby ang. severe asthma with fungal sensitization, SAFS - ciężka, słabo-kontrolowaną astma z uczuleniem na kropidlaki lub inne pleśnie, ale bez spełnionych kryteriów i wyłącznie z łagodnymi objawami infekcji kropidlakowej [8]. 

Przewlekła aspergiloza płucna 

• charakterystyczne jest bliznowacenie czyli zwłóknienie płuc, przez co dochodzi do utraty funkcjonalnej tkanki płucnej, co sprzyja powstawaniu jam lub poszerzaniu już istniejących,
• pojawia się także pogrubienie opłucnej - błony otaczającej płuca,
• przewlekła aspergiloza płucna może nawracać po leczeniu,
• pod nazwą "przewlekła aspergiloza płucna"  opisywanych jest kilka stanów: grzybniak kropidlakowy, guzek kropidlakowy, przewlekła jamista aspergiloza płucna oraz podostra inwazyjna aspergiloza płucna [8].

Aspergilloma, MSD Manual

Grzybniak kropidlakowy - ang. Aspergilloma, fungal ball

• najbardziej charakterystyczna postać aspergilozy,
• zmiana jest plątaniną włókien kropidlaka, śluzu, resztek tkankowych, komórek zapalnych i fibryny,
• grzybniaki tworzą się w kieszeniach powietrznych lub jamach znajdujących się w płucach, które mogły powstać w wyniku przebytej choroby płuc jak np. gruźlica czy rozedma płuc,
• aspergilloma może nie zmieniać swoich rozmiarów, ale istnieje też szansa, że ulegnie zmniejszeniu i samoistnie zniknie; niekiedy też powiększa się i uszkadza okoliczną tkankę płucną - wtedy mówimy o przewlekłej jamistej aspergilozie płucnej,
• przez długie lata grzybniak nie daje objawów, a gdy wreszcie się pojawią, głównie dotyczą układu oddechowego: świszczący oddech, duszność, ból w klatce piersiowej, przewlekły kaszel, kaszel z krwiopluciem, a ponadto zmęczenie oraz niezamierzona utrata masy ciała; gorączka występuje rzadko; krwioplucie może być tak silne, że doprowadzi do krwotoku i zachłyśnięcia się pacjenta [8].
  

Guzek kropidlakowy, UTSW Parkland

Guzek kropidlakowy - ang. Aspergillus Nodule

• ma wygląd niewielkiej masy zainfekowanej tkanki i mogą się tworzyć w płucach pacjentów z pełni wydolnym układem odpornościowym,
• może dojść do wytworzenia jednego lub kilku guzków, często bez następującego utworzenia się przestrzeni czy jam,
• u większości ma przebieg bezobjawowy, ale u niektórych pacjentów może pojawić się kaszel, cechy infekcji klatki piersiowej lub zaostrzenie istniejącej choroby płuc, takiej jak astma lub przewlekła obturacyjna choroba płuc [8].

Przewlekła jamista aspergiloza płucna u pacjenta w latach
01.2001-02.2002-04.2003-06.2003
Kosmidis C., Denning D.W. 2015[9]

Przewlekła jamista aspergiloza płucna - ang. Chronic Cavitary Pulmonary Aspergillosis

•  u osób chorych dochodzi do utworzenia jam i wnęk w tkance płucnej lub też następuje powiększenie już istniejących przestrzeni; rzadko dochodzi do znaczącego i rozległego zwłóknienia, co określa się jako przewlekła włókniejąca aspergiloza płucna ang. chronic fibrosing pulmonary aspergillosis,
• u około połowy z tych pacjentów ma aspergilloma widoczne w badaniu rentgenowskim płuc lub tomografii komputerowej,
• obserwowana jest niezamierzona utrata masy ciała i zmęczenie, przewlekły, produktywny kaszel (z odkrztuszaniem śluzu), krwioplucie, duszność; rzadziej  może pojawić się gorączka lub nocne poty [8]. 
  

Podostra inwazyjna aspergiloza płucna (przewlekła martwicza aspergiloza, aspergiloza półinwazyjna) - ang. Subacute Invasive Pulmonary Aspergillosis (Chronic Necrotizing Aspergillosis; semi-invasive aspergillosis), 

• podobna do przewlekłej jamistej aspergilozy płucnej, ale postępuje dużo szybciej, bo w 1-3 miesiące, co wynika z niedoboru odporności m.in. na skutek wysokich dawek sterydów,
• u pacjentów z większą immunosupresją tj. po chemioterapii lub po przeszczepach zwykle rozwija się aspergiloza inwazyjna,
• w porównaniu z postacią inwazyjną, podostrą charakteryzuje mniej dynamiczna progresja, raczej przewlekła; nie dochodzi do rozprzestrzenienia choroby na inne narządy lub naczynia krwionośne tzw. angioinwazja,
• u niektórych aspergilloma może rozwinąć się w jamie powstałej na skutek zniszczenia tkanki płucnej w wyniku pierwotnej infekcji,
• objawy mogą byc nasilone od łagodnych po ciężkie; obserwuje się gorączkę, nocne poty, kaszel z odkrztuszaniem śluzu/krwi, zmęczenie, ogólne złe samopoczucie i niezamierzona utrata masy ciała [8].

Aspergiloza inwazyjna

• najcięższa postać aspergilozy i zwykle dotyczy pacjentów z osłabionym układem odpornościowym lub po otrzymaniu przeszczepu szpiku kostnego lub narządu,
• objawia się infekcją, która rozpoczyna się w płucach, a następnie gwałtownie drogą krwi, rozprzestrzenia się do innych narządów, jak mózg, nerki, serce i skóra, a dalsze objawy wynikają z zajęcia poszczególnych narządów,
• objawy ogólne: zmęczenie, gorączka, bóle głowy, dreszcze,
• objawy płucne: kaszel z odpluwaniem śluzu lub krwi, duszność, ból w klatce piersiowej,
• objawy neurologiczne: drgawki, krwawienie śródczaszkowe lub zapalenie opon mózgowych, udar,
• objawy zagrażające życiu: wstrząs, majaczenie, masywne krwawienie z płuc oraz zapalenie tchawicy i oskrzeli, które mogą powodować niedrożność dróg oddechowych. 
• powikłania narządowe: niewydolność wątroby, nerek.[8]

Inne postacie aspergilozy

• aspergiloza może występować jako izolowane zakażenie: oka, ucha, zatok (możliwy aspergilloma, a także utrata kości twarzy), skóry, łożyska paznokci; aspergiloza zatok może rozprzestrzenić się na mózg powodując aspergilozę ośrodkowego układu nerwowego; wsierdzia, pourazowa, skórna - gdy grzyb rozprzestrzenia się z zajętych narządów, 
• przewodu pokarmowego: zapalenie wyrostka robaczkowego, wrzody i krwawienie z przewodu pokarmowego, bóle brzucha
• jatrogenna: po operacji na sercu, oku, zabiegach stomatologicznych
• zapalenie wnętrza gałki ocznej (po urazie lub operacji oka, lub drogą krwi z zainfekowanego miejsca): zaczerwienienie i ból oka, wyciek białawy lub żółty, zwiększona wrażliwość na światło [8]
  

Diagnostyka aspergilozy 

Do postawienia diagnozy niezbędne jest przeprowadzenie wywiadu i badania fizykalnego. Lekarz poznaje historię choroby pacjenta, próbuje określić czynniki ryzyka zachorowania w jego przypadku, a także ocenia objawy i kieruje na badania laboratoryjne. Wykonywane są badania antygenów Aspergillusa w surowicy oraz poziomu przeciwciał anty-Aspergillus. Potwierdzeniem diagnozy jest wyizolowanie/wyhodowanie kropidlaka ze śliny, wymazu z nosa, ucha, czy krwi i popłuczyn/aspiratu z dróg oddechowych. Grzyb może zostać także stwierdzony w materiale pobranym podczas biopsji zajętego narządu. Ponadto zlecane są badania obrazowe jak np. rentgen klatki piersiowej lub tomografia komputerowa (zapalenia płuc oraz grzybniak kropidlakowy), bądź inne w zależności od lokalizacji choroby w organizmie np. tomografia głowy, jeśli podejrzewa się zajęcie ośrodkowego układu nerwowego. 

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę: 

• mukormykozę, tzw. czarny grzyb,
• nokardiozę - zakażenie bakterią z rodzaju Nocardia,
• fuzariozę - zatrucie mykotoksynami grzybów gruzełkowatych, które zwykle atakują rośliny,
  
• zakażenie laseczką wąglika,
• pseudolescheriazę - rzadka infekcja grzybem Pseudallescheria boydii,
• zakrzepicę zatoki jamistej,
• zapalenie zatok,
• bakteryjne zapalenie tkanki łącznej oczodołu,
• zespół Churga-Straussa,
• ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniakowatość Wegenera),
• eozynofilię płucną, 
• zespół ostrej niewydolności oddechowej,
• gruźlicę,
• raka płuc,
• grzybicze, bakteryjne lub wirusowe zapalenie płuc [8]

 ZESPÓŁ CHURGA-STRAUSS

 

Na aspergilozę zapadają głównie osoby z towarzyszącymi chorobami przewlekłymi. Alergiczna aspergiloza dotyczy głównie chorych na astmę. Infekcję kropidlakową zdecydowanie częściej obserwuje się w przypadku poważnych niedoborów odporności np. w przebiegu AIDS, chorych onkologicznych i leczonych chemioterapią oraz antybiotykami o szerokim spektrum. Cięższy przebieg choroby obserwuje się także u osób z chorobami autoimmunologicznymi, jak np. toczeń rumieniowaty układowy lub reumatoidalne zapalenie stawów [10].

Możliwości leczenia

Sposób leczenia aspergilozy jest uzależniony od postaci infekcji i nasilenia jej objawów. W przypadku aspergilozy alergicznej zaleca się odizolowanie od alergenu oraz wdrażane jest leczenie zmniejszające reakcję alergiczną (sterydy - prednizon; wziewne są nieskuteczne; sterydy z itrakonazolem).

 

Jeśli doszło do rozwinięcia się grzybniaka kropidlakowego, wówczas leczeniem z wyboru jest usunięcie powstałego guza. Jest to niezbędne, by zapobiec rozsianiu się infekcji na cały organizm [8].

Inwazyjna aspergiloza wymaga hospitalizacji i zastosowania ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych. Leki te hamują wzrost i niszczą grzyby atakujące organizm. Przykładowymi antymykotykami są: worykonazol i izawukonazol, a także amfotercyna B (dezoksycholan amfoterycyny B i liposomalna amfoterycyna B). Posakonazol został zaproponowany jako lek profilaktyczny przeciwko infekcjom grzybiczym u osób z niskim poziomem neutrofili (neutropenia). Terapią ratunkową - jeśli zawiodły wszystkie inne leki przeciwgrzybicze - jest kaspofungina [8]. Stosowana jest także mykafungina [11].

W leczeniu przewlekłej i alergicznej aspergilozy może być stosowany itrakonazol (postacie łagodniejsze choroby). Warto zaznaczyć, że itrakonazol nie powinien być stosowany u osób z obniżoną odpornością [8]. 

 

Czasami prowadzona jest terapia skojarzona czyli stosowanie kilku leków przeciwgrzybiczych w jednym czasie. Taką terapię stosuje się jeśli leczenie jednym lekiem jest nieskuteczne [8].

 

Leczenie powikłań aspergilozy:

• embolizacja tętnicy oskrzelowej  - w przypadku przewlekłego krwioplucia,
• chirurgiczne leczenie - jeśli wystąpiło krwioplucie oporne na embolizację oraz usunięcie guza, lub zakażonych i martwiczych tkanek [8].

 

 

 

A wszytko od tych słodkich istot :)

 

Fot. Pixabay

 

Fot. Pixabay

Opracowano na podstawie:

1. Szafrański M. Leksykon chorób gołębi. http://www.mojeasy.pl/eb/leks.pdf
2. Thomas F. Patterson, George R. Thompson, David W. Denning, Jay A. Fishman, Susan Hadley, Raoul Herbrecht, Dimitrios P. Kontoyiannis, Kieren A. Marr, Vicki A. Morrison, M. Hong Nguyen, Brahm H. Segal, William J. Steinbach, David A. Stevens, Thomas J. Walsh, John R. Wingard, Jo-Anne H. Young, John E. Bennett, Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 63, Issue 4, 15 August 2016, Pages e1–e60, https://doi.org/10.1093/cid/ciw326
3. Wierzbicka M. Grzybica kropidlakowa płuc (Aspergiloza)© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2001, s. 36-41
4. Stevens DA, Moss RB, Kurup VP, Knutsen AP, Greenberger P, Judson MA, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis–state of the art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conferenceexternal icon. Clin Infect Dis. 2003 Oct 1;37 Suppl 3:S225-64. 
5. Denning DW, Pleuvry A, Cole DC. Global burden of allergic bronchopulmonary aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary aspergillosis in adults.external icon Med Mycol. 2013 May;51(4):361-70.
6. Denning DW, Pleuvry A, Cole DC. Global burden of chronic pulmonary aspergillosis as a sequel to pulmonary tuberculosisexternal icon. Bull World Health Organ. 2011 Dec 1;89(12):864-72.
7. Denning DW, Pleuvry A, Cole DC. Global burden of chronic pulmonary aspergillosis complicating sarcoidosisexternal icon. Eur Respir J. 2013 Mar;41(3):621-6. 
8. Aspergilosis. National Organization for Rare Disorders. 2018. Dostęp z dn. 4.01.2020 
9. Kosmidis C, Denning DW. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Thorax 2015;70:270-277. 
10. Kędziora K, Słomiński JM, Gil K et all. Inwazyjna grzybica kropidlakowa zatok przynosowych,płuc i mózgowia. Pneumonol. Alergol. Pol. 2008; 76: 400–406 
11. https://www.cdc.gov/fungal/diseases/aspergillosis/treatment.html Dostę z dn. 6.07.2021 r.