Klasterowy ból głowy - zespół Hortona

Klasterowy ból głowy to jeden z najsilniejszych bólów głowy. Określenie „klasterowy” pochodzi z języka angielskiego: „cluster”, co oznacza „skupisko”, „nagromadzenie”, „zgrupowanie”. W nomenklaturze medycznej przyjęto, że rzut bólowy określany jest mianem klasteru. Pomiędzy klasterami nie występują inne dolegliwości, a ból ulega wyciszeniu (remisja). Wystąpienie ataku wiąże się z nawet wielogodzinnym silnym bólem w oczodole i towarzyszą objawy autonomiczne np. łzawienie czy zwężenie źrenicy. U niektórych klastery reaktywują się bardzo często - bo kilka razy w ciągu dnia. U innych zaś pojawią się kilka razy do roku. Z klasterowym bólem głowy częściej zmagają się młodzi mężczyźni. Przyczyny tego rodzaju bólu głowy nadal pozostają niejasne.[1] Według Orphanetu w Europie klasterowe bóle głowy nie są uznawane za rzadkie.[2] Klasterowe bóle głowy rzadko występują u dzieci.[3]

Synonimy:

• ang. Cluster headache, CH -klasterowy ból głowy,
• ang. Ciliary neuralgia - neuralgia rzęskowa,
• ang. Cluster migraine - migrena klasterowa,
• ang. Erythromelalgia of the head - erytromelalga głowy,
• ang. Erythroprosopalgia of Bing - erytroprosopalgia Binga,
• ang. Histamine cephalalgia - histaminowy ból głowy,
• ang. Histamine headache - histaminowy ból głowy,
• ang. Histaminic cephalalgia - histaminowy ból głowy,
• ang. Horton headache - Hortonowski ból głowy, ból głowy Hortona,
• ang. Migrainous neuralgia - neuralgia migrenowa,
• ang. Red migraine - czerwona migrena [2]

Numery w klasyfikacjach

OMIM	ORPHA	ICD-10
-	1002	G44.0

Rozpowszechnienie: 0.5-1.0/1,000.[3]

Przyczyny

Patofizjologia klasterowych bólów głowy nie jest do końca poznana. Istnieje kilka teorii, które mogą tłumaczyć występowanie tego rodzaju bólu, a są to: rozszerzenie naczyń krwionośnych, pobudzenie nerwu trójdzielnego oraz oddziaływanie okołodobowe. Ponadto rozważa się udział uwalniania histaminy, wzrostu komórek tucznych, czynników genetycznych i pobudzenia układu autonomicznego w etiologii klasterów.[4]

Zaobserwowano, że ostry klasterowy ból głowy wiąże się z aktywacją istoty szarej tylnej części podwzgórza mózgu i u 5% pacjentów jest dziedziczony jako choroba autosomalna dominująca.[4][5] Posiadanie krewnego pierwszego stopnia z klasterowym bólem głowy, zwiększa ryzyko 14-39 krotnie w rodzinie chorego. Jedno z badań ujawniło związek klasterowych bólów głowy z genem HCRTR2.[2] U 10% występowanie klasterowego bólu głowy jest rodzinne.[3] Zaburzenia rytmów dobowych mogą stanowić przyczynę choroby, ponieważ ataki często rozpoczynają się podczas snu.[4]

Objawy i diagnostyka

Klasterowy ból głowy jest częściej notowany u młodych mężczyzn, co nie oznacza, że nie może wystąpić u kobiet. Pierwszy atak bólowy pojawia się około trzeciej dekady życia (przedział wiekowy od 20 do 40 lat). Wyróżnia się epizodyczny lub przewlekły klasterowy ból głowy. Epizodyczny, czyli ostry atak charakteryzuje się nagłym początkiem i ustępuje po określonym czasie. Po okresie remisji, czyli wyciszenia objawów, może jednak wystąpić ponownie. W przypadku przewlekłego klasterowego bólu głowy, ból trwa bardzo długo, bez lub z krótką fazą remisji.[1][3][6]

Cechy hortonowskiego bólu głowy:

• pojawia się nagle i nagle ustępuje,
• jednostronny ból oczodołu lub jego okolicy lub też ból skroni,
• silny, rozdzierający, określany też jako ciężki samobójczy ból głowy ang. suicide headache,
• trwa od kilkunastu minut do około trzech godzin (zwykle 45-90 minut),
• zmienna częstość ataków: atak co drugi dzień lub kilka napadów w ciągu dnia,
• bólowi towarzyszy niepokój i pobudzenie psychoruchowe (pacjent woli chodzić niż odpoczywać w wyciszonym pokoju),
• objawy towarzyszące napadowi klasterowemu: łzawienie oka, opadnięcie powieki (ptoza), obrzęk powieki, zaczerwienienie spojówki, zwężenie źrenicy oka (mioza), wrażenie zatkania nosa, pocenie się twarzy/czoła,
• możliwie jest wystąpienie aury, takiej jak w przypadku migreny (np. mroczki, błyski, migoczący zygzak, widma, pogorszenie ostrości widzenia, niedowidzenie połowicze, jasne plamy w polu widzenia itp.).

Klasterowy ból głowy ma tendencję do występowania o tych samych porach dnia, a także o tych samych dniach roku. Do czynników, które mogą wywołujących pojawienie się klasteru, zaliczają się:

• przyjmowanie alkoholu,
• palenie papierosów,
• przyjmowanie nitrogliceryny,
• wysiłek fizyczny,
• drzemki.[3]

Możliwe jest występowanie wtórnego klasterowego bólu głowy, czyli w wyniku obecności innej choroby. Zwykle mogą to być łagodne nowotwory śródczaszkowe oraz zmiany przerzutowe, a także guzy i infekcje oczodołu, wady tętniczo-żylne i tętniaki, zapalenie zatok, wycięcie tętnicy szyjnej (zespół Claude'a-Bernarda-Hornera podatny na leczenie tryptanami). Stąd niejednokrotnie potrzeba przeprowadzenia diagnostyki obrazowej u pacjenta.[3]

Diagnostyka 
Diagnoza stawiana jest na podstawie objawów klinicznych. Mogą ją ułatwić kryteria Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ang. International Classification Headache Disorders, ICHD), ICHD3. Kryteria dostępne są poniżej:

Pacjent, u którego na podstawie objawów klinicznych podejrzewa się klasterowy ból głowy, powinien zostać zbadany przez lekarza neurologa. Badania obrazowe mózgu nie są obowiązkowe, ale są wykonywane w zależności od potrzeby np. podejrzenie nowotworu. Zaliczamy do nich rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową, a także uwidaczniające stan naczyń szyjnych: angiografia naczyń szyi, USG Doppler naczyń szyjnych. W rezonansie magnetycznym i tomografii komputerowej na ogół nie stwierdza się zmian patologicznych. Poprzez możliwy związek klasterów z guzami przysadki, szczegółowa diagnostyka obrazowa jest zalecana w przypadku opornych klasterowych bólów głowy [7].

Wykonanie badań neuroobrazowych z uwzględnieniem tomografii komputerowej pojedynczego fotonu, czy też funkcjonalnego rezonansu magnetycznego i innych bardziej szczegółowych pozwaliły naukowcom na ważne odkrycia: podczas ataków klasterowych ujawniono aktywację tylnego obszaru podwzgórza, zajęcie macierzy bólu ang. pain matrix i zajęcie centralnego układu opioidowego ang. central opioid system.[9] Ponadto zidentyfikowano markery aktywacji układu trójdzielno-naczyniowego, a okazują się nimi być neuropeptydy CGRP, VIP i PACAP38. Nie są to jednak markery swoiste dla napadu klasterów. Dotychczas nie odkryto markera specyficznego dla klasterowych bólów głowy. [9]

W toku diagnostyki, należy też dokonać różnicowania z chorobami i zaburzeniami o podobnym przebiegu, tzw. autonomicznymi neuralgiami nerwu trójdzielnego (ang. trigeminal autonomic cephalalgias, TACs). Zaliczamy do nich: napadową i ciągłą hemikranię, zespół SUNCT (ang. short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) - krótkotrwałe napady jednostronnego bólu głowy przypominającego neuralgię z przekrwieniem spojówki i łzawieniem (krótkotrwałe napady głowy, do 300 razy dziennie!), a takze prawdopodobne autonomiczne neuralgie nerwu trójdzielnego (ang. probable trigeminal autonomic cephalalgia).[8] 

Ponadto w rozpoznaniu różnicowym trzeba uwzględnić migrenę i bóle głowy związane z nowotworami. Klasterowy ból głowy różni się od migreny krótszym czasem trwania, nagłym początkiem i końcem, a także dzienną okresowością i wysokim ryzykiem wystąpienia klasteru około godzinę po jego spożyciu (w przypadku migreny - kilka godzin). Hemikrania napadowa z kolei częściej dotyczy kobiet. W jej przebiegu obserwuje się krótkie, ale częste napady bólu głowy, które zmniejszają się jedynie dzięki leczeniu indometacyną.[1][6] 

Przebieg klasterowego bólu głowy jest nieprzewidywalny. Każdy pacjent choruje inaczej, np. możliwy jednorazowy atak w całym życiu lub też postać epizodyczna ulega chronizacji. Przyczyny przewlekania się klasterowych bólów głowych jeszcze są nieznane. Należy podkreślić, że wraz z wiekiem maleje liczba ataków. Bardzo rzadko obserwuje się aktywne napady po 75. roku życia.[3]

Możliwości leczenia

Na chwilę obecną klasteroy ból głowy jest zaburzeniem niewyleczalnym. Możliwe jest jednak leczenie ataków ostrych, które pzoawala na zmniejszenie bólu i skrócenie czasu trwania napadu bólowego. Leczenie profilaktyczne ma na celu zmniejszenie częstości klasterów.[1][3][6]

Sumatryptan w autowstrzykiwaczu

W razie ostrego ataku zaleca się podaż szybkodziałających leków, a preferowanymi drogami są:

podskórna, wziewna i donosowa. Leki podawane drogą doustną wchłaniają się zbyt wolno. Najskuteczniejszymi w leczeniu stanu ostrego są: podskórne podanie sumatryptanu (za pomocą pena jak w przypadku insulinoterapii w cukrzycy) oraz tlenoterapia bierna w wysokim przepływie (10-15 litrów na minutę, normobaryczny, przez maskę). Nie zaleca się podawać w tej samej dobie leczenia ergotaminy i dihydroergotaminy. Ponadto nie są one aż tak skuteczne jak tryptany, w związku z czym wdrażane są rzadko. [3]

Jeśli ból jest oporny na leczenie lub występują przeciwwskazania do zastosowania tryptanów, wówczas można zastosować donosowe podanie lignokainy. Jednakże jej skuteczność nie jest jeszcze ostatecznie potwierdzona badaniami.[3]

W leczeniu profilaktycznym stosowane są: werapamil, lit, metysergid, prednizon, topiramat, a także blokada nerwu potylicznego większego. Wdrożenie werapamilu wymaga wcześniejszego wykonania EKG i przeprowadzenia konsultacji kardiologicznej. Z kolei w przypadku leczenia litem należy poinformować pacjenta, że nie wolno podczas terapii przyjmować niesterydowych leków przeciwzapalnych, karbamazepiny i diuretyków. Niezbędne są również badania poziomu litu we krwi. Warto pamiętać, że klasterowy ból głowy nie reaguje na leczenie indometacyną.[1][6] 

Metody leczenia polegające na zniszczeniu określonych struktur anatomicznych np. przecięcie nerwu trójdzielnego, termokoagulacja zwoju nerwu trójdzielnego (zwój Gassera), rizotomia glicerolowa nerwu trójdzielnego, czy też radiochirurgia nie są wysoko skuteczne (duża zmienność wyników). Występowały też trwałe powikłania jak np. anesthesia dolorosa - znieczulica bolesna. Powikłanie to polega na odczuwanu bólu w obszarze objętym zanikiem czucia.[3]

Podwzgórzowa głęboka stymulacja mózgu (ang. Thalamic Deep Brain Stimulation) była skuteczna w pewnych przypadkach, a w innych zupełnie nie przynosiła poprawy. Niestety może powodować poważne powikłania. Zoptymalizowanie miejsca głębokiej stymulacji mózgu i poznanie mechanizmu jej działąnia w przewlekłym klasterowym bólu głowy powinny pozwolić na opracowanie efektywnego leczenia profilaktycznego.[10]  Mniej inwazyjna, a wydająca się być bardziej skuteczna od głębokiej stymulacji mózgu jest neurostymulacja nerwu potylicznego większego (ang. Occipitial nerve stimulation, ONS). Stosowana jest także stymulacja zwoju skrzydłowo-podniebiennego (ang. Sphenopalatine Ganglion Stimulation, SPGS). Badanie wpływu tych metod na klasterowe bóle głowy może pozwolić na lepsze zrozumienie patofizjologii klasterowych bólów głowy.[9]

Oprócz metod farmakologicznych, w profilaktyce napadów klasterów istotne może okazać się unikanie:

• nadmiernego wysiłku fizycznego,
• przemęczenia,
• spożwania alkoholu,
• błędów w farmakoterapii (np. niestosowanie leków, wdrażanie środków ziołowych na własną rękę, niemożność stosowania nitrogliceryny, przyjmowanie indometacyny).

Metody leczenia niefarmakologicznego, jak mezoterapia, fizjoterapia czy też akupunktura nie mają potwierdzonej naukowo skuteczności w terapii klasterowego bólu głowy.

Na podstawie:

1. Manji H., Connolly S., Dorward N., Kitchen N., Mehta A., Wills A., red. nauk. wyd. pol. Barycki J. Oksfordzki podręcznik neurologii, Czelej, Lublin 2010
2. https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=1002&lng=EN
3. Leroux E, Ducros A. Cluster headache. Orphanet J Rare Dis. 2008 Jul 23;3:20. doi: 10.1186/1750-1172-3-20.
4. Veaver-Agostoni J. Cluster headache. Am Fam Physician. 2013 Jul 15;88(2):122-128.
5. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(suppl 1):9–160.
6. Zaidat O.O., Lerner A.J. wyd. I polskie, red. H. Kwieciński, Neurologia. The Little Black Book. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2010 
7. Levy MJ, Matharu MS, Meeran K, Powell M, Goadsby PJ: The clinical characteristics of headache in patients with pituitary tumours. Brain. 2005, 128: 1921-1930. 10.1093/brain/awh525. Epub 2005 May 1911
8. ICHD-3 Klasyfikacja: https://ichd-3.org/3-trigeminal-autonomic-cephalalgias/ 
9. Buture A., Boland J.W., Dikomitis L., Ahmed F. Update on the pathophysiology of cluster headache: imaging and neuropeptide studies.J Pain Res. 2019; 12: 269–281.
10. Akram H., Miller S., Lagrata S et all. Optimal deep brain stimulation site and target connectivity for chronic cluster headache. Neurology. 2017 Nov 14; 89(20): 2083–2091.