Achromatopsja - ślepnąc od światła

Achromatopsja to rzadko występująca wada wzroku, o podłożu genetycznym, w której przebiegu obserwuje się ślepotę barw, oczopląs, światłowstręt, a także obniżenie ostrości wzroku. Opisywane zaburzenia wynikają z patologii struktur zwanych czopkami (ang. cone). Są to czułe na światło receptory siatkówki oka, które są odpowiedzialne za widzenie kolorów w dobrym oświetleniu, tzw. widzenie fototropowe. Wyróżnia się czopki wrażliwe na światło czerwone, niebieskie i zielone. W jednym oku mamy około 4,5 miliona czopków. Najwięcej z nich znajduje się na dołeczku plamki żółtej. Należy wspomnieć, że oprócz czopków, na siatkówce rozmieszczone są również pręciki (ang. rod), dzięki którym rozpoznajemy kształty i widzimy ruch. Ponadto umożliwiają widzenie czarno-białe przy słabym oświetleniu (widzenie skotopowe). Pręciki znajdują się głównie na obrzeżach siatkówki, a w każdym oku człowiek posiada ich około 100 milionów. U pacjentów z achromatopsją obserwuje się nieprawidłowe widzenie kolorów wzdłuż wszystkich trzech osi czopków. Wada jest niewyleczalna. Proponowane są działania profilaktyczne i wspierające. 

Synonimy:

• ang. Achromatopsia, ACHM - achromatopsja,
• ang. Achromatism - achromatyzm,
• ang. Complete or incomplete color blindness - kompletna lub niekompletna ślepota barw,
• ang. Pingelapese blindness - ślepota pingelapska (patrz opis przy zdjęciu atolu Pingelap)
• ang. Rod monochromacy - monochromatyczność pręcików,
• ang. Rod monochromatism - monochromatyzm pręcików,
• ang. Total color blindness - całkowita ślepota barw,
• ang. day blindness - ślepota dzienna,
• ang. hemeralopia - hemeralopia.

Numery w klasyfikacjach:

OMIM	ORPHA	ICD-10
216900 262300 610024 613093 613856 616517	49382	H53.5

Ślepota pingelapska: Około 4-10% ludności zamieszkującej wyspę Pingelap
(Mikronezja) ma achromatopsję. W ciągu dnia nie są w stanie niczego zobaczyć,
ale w nocy ich wzrok ulega poprawie. Niektórzy z mieszkańców wyspy
wykorzystują tą "zaletę" podczas polowań nocnych na ryby latające...
Fot. hopecathieloisrebecca.wordpress.com

Rozpowszechnienie: 1 :30 000 do 1 : 50 000 osób na świecie.

Przyczyny i dziedziczenie

Achromatopsja jest zaburzeniem obejmującym siatkówkę oczu, która jest światłoczułą tkanką zlokalizowaną w tylnej części oka. Jak wspomniano wyżej, siatkówka zawiera dwa typy komórek receptorów świetlnych, zwanych pręcikami i czopkami. Komórki te przekazują sygnały wzrokowe z oka do mózgu, co określa się jako fototransdukcję (zamiana światła na impuls elektryczny). Pręciki umożliwiają widzenie w słabym świetle (widzenie nocne), a czopki zapewniają widzenie w jasnym świetle (widzenie dzienne) oraz widzenie kolorów.

Osoby z achromatopsją mają zaburzone widzenie kolorów wzdłuż wszystkich trzech osi, które odpowiadają trzem klasom czopków: czerwonych, niebieskich i zielonych. Oś czerwona jest czuła na portan lub długą falę światła. Oś zielona wykazuje wrażliwość na deutan i fale średnie. Oś niebieska jest czuła na tritan lub falę o małej długości. Oznacza to, że chorzy mają upośledzone funkcjonowanie wszystkich trzech rodzajów czopków.

Achromatopsja jest spowodowana mutacjami w genach:

• ATF6 (1q23.3) - 1.5%, 
• CNGA3 (2q11.2) - Europa: 5%-33%; Izrael i Palestyna: 84%; Chiny: 80%,
• CNGB3 (8q21.3) - Europa: 60%, Izrael i Palestyna: 16%, 4-10% Pingelap,
• GNAT2 (1p13) - 1.8%, 
• PDE6C (10q24) - 2.5%,
• PDE6H (12p13) - 0.1%,
• nieznane: 10%-25%. 

Najczęstsza mutacja wywołująca chorobę obejmuje gen CNGB3 (c.1148delC). Wszystkie ze wspomnianych genów kodują kluczowe dla kaskady fototransdukcji czopków, składniki. Skutkiem mutacji powyższych genów jest uniemożliwienie czopkom prawidłowego reagowania na światło, co w efekcie zakłóca fototransdukcję. U osób z całkowitą achromatopsją czopki nie spełniają swojej funkcji, a wzrok zależy wyłącznie od aktywności pręcików. Utrata funkcji czopków prowadzi do całkowitego braku widzenia barw i powoduje inne problemy ze wzrokiem. Ludzie z niepełną achromatopsją zachowują pewną funkcję czopków. Stwierdza się u nich ograniczone widzenie kolorów, a także łagodne problemy ze wzrokiem. Mutacje genetyczne wywołujące achromatopsję są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny.

Objawy i diagnostyka

Początek objawów przypada na okres noworodkowo-niemowlęcy. Achromatopsja charakteryzuje się obniżeniem ostrości wzroku, oczopląsem wahadłowym (rozwija się w pierwszych tygodniach życia), nadwrażliwością na światło - fotofobia (ujawniająca się niedługo po oczopląsie), małym centralnym mroczkiem w polu widzenia, a także osłabioną zdolnością lub całkowitą niezdolnością do rozróżniania kolorów.

Najczęściej występuje achromatopsja całkowita (kompletna). Rzadko stwierdza się achromatopsję niekompletną z podobnymi, aczkolwiek łagodniejszymi objawami. Z achromatopsją często współwystępuje dalekowzroczność. Choroba ma charakter niepostępujący, ale obserwuje się progresję zmian w plamce żółtej.

Najlepsza ostrość wzroku zależy od stopnia zaawansowania choroby. Ostrość wzroku określa się z wykorzystaniem tablic Snellena. W przypadku achromatopsji kompletnej ostrość wzroku wynosi 20/200, a niekompletnej 20/80 (to stosunek  dystansu, z jakiego przeprowadzany jest pomiar ostrości wzroku, do dystansu, z jakiego symbol/litera w danym rzędzie powinna być poprawnie rozpoznana u zdrowych osób. 20 - oznacza 20 stóp, czyli odległość około 6 metrów/ 200 stóp - 60 metrów. Nadwzroczność nie postępuje w czasie. Natomiast fotofobia i oczopląs mogą ulegać nieznacznej poprawie.

Tablica Snellena

Dno oka u pacjentów z achromatopsją zwykle jest prawidłowe, ale u niektórych obserwuje się zmiany plamki żółtej. Niekiedy obserwuje się także zwężenie naczyń krwionośnych oka. Zmiany plamki żółtej są ujawniane w obrazie optycznej koherentnej tomografii dna oka (OCT).

Dno oka - normalne i u pacjenta z achromatopsją
achromatopsia.info

Diagnozę achromatopsji stawia się na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu chorobowego i rodzinnego (zaburzenia widzenia barw w rodzinie), badania ostrości wzroku (tablice Snellena), oczopląsu, oceny widzenia barwnego (np. tablice Ishiary) i fundoskopowego (oftalmoskopowe - badanie dna oka). Dodatkowe badania obejmują: optyczną tomografię koherentną (stwierdza się postępujące zakłócenie i/lub utratę połączenia segmentu wewnętrznego/zewnętrznego fotoreceptorów, a także osłabienie nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) w obrębie regionu plamki żółtej), autofluorescencję dna oka, badanie pola widzenia i elektroretinogram (obserwuje się utratę reakcji fotopowych i normalne reakcje skotopowe). Potwierdzeniem diagnozy klinicznej jest wykrycie patogennej mutacji. Diagnostyka prenatalna jest możliwa w wybranych laboratoriach, w przypadku par wysokiego ryzyka (oboje rodzice są nosicielami mutacji).

Jedna z tablic Ishiary

W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę:

• ang. Blue-cone monochromatism - monochromatyzm niebisekoczopkowy,
• ang. Hereditary red-green color vision defects - ślepota czerwono-zielona; daltonizm,
• ang. Tritan and yellow-blue defects - defekty tritanu i widzenia żółto-zielonego,
• ang. Cone / cone-rod dystrophies - dystrofie czopkowe/czopkowo-pręcikowe,
• ang. Leber congenital amaurosis - wrodzona amauroza Labera,
• ang. Bradyopsia; delayed cone adaptation - bradyopsja; opóźniona adaptacja czopków,
• ang. Alström syndrome - zespół Alström,
• ang. cerebral achromatopsia - mózgowa achromatopsja.

Możliwości leczenia

Soczewki kontaktowe koloru czerwonego dla osób z achromatopsją
www.2020eyes.co.uk

Nie opracowano leczenia przyczynowego achromatopsji, ale możliwe jest zastosowanie ciemnych (brązowych lub czerwonych) szkieł lub soczewek kontaktowych (barwionych na czerwono) z filtrem w celu zmniejszenia wrażliwości na światło i poprawy kontrastu. W przypadku niedowidzenia zaleca się stosowanie lup o dużej mocy np. do czytania. Aby zapobiegać dalszym uszkodzeniom siatkówki, zaleca się pacjentom noszenie ciemnych okularów przeciwsłonecznych z filtrem UV, gdy przebywają w jasnym świetle.

Należy dokonywać regularnych kontroli okulistycznych:

• u dzieci: co 6-12 miesięcy,
• u dorosłych: co 2-3 lata.

Warto wiedzieć, że ciągle trwają badania nad opracowaniem skutecznego leczenia achromatopsji. W 2012 r. przeprowadzono badanie nad efektywnością leczenia i bezpieczeństwem implantu wewnątrzgałkowego, który uwalnia rzęskowy czynnik neurotropowy (CNTF) u osób z achromatopsją związaną z mutacjami CNGB3. Jednakże nie stwierdzono obiektywnie mierzalnego wzmocnienia funkcji czopków (poprzez ocenę ostrości wzroku, progu czułości przyrostu mezopozytu, elektroretinogramu fotopowego lub odbarwienia odcieni koloru). Subiektywnie, pacjenci zgłaszali korzyści pod postacią zmniejszonej wrażliwości na światło i niechęci do jasnego światła, ale podawali także spowolnienie adaptacji do ciemności (zgodnie z działaniem rzęskowego czynnika neurotropowego na fotoreceptory pręcików [Zein et al 2014].

Okulary przeciwsłoneczne ze szkłami czerwonymi
www.achromatopsia.info

Aktualnie trwają prace nad genową terapią substytucyjną z wykorzystaniem wektorów wirusowych, w przypadku achromatopsji związanej z mutacją CNGA3 i CNGB3. Ponadto nadal prowadzone są kliniczne badania obserwacyjne nad naturalnym przebiegiem achromatopsji.

Opracowano na podstawie

1. Kohl S. et all. Achromatopsia. GeneReviews. Initial Posting: June 24, 2004; Last Update: September 20, 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1418/
2. GHR. Achromatopsia. 2015-2018
3. Kohl S. Achromatopsia. Orphanet. 2013
4. Zein WM, Jeffrey BG, Wiley HE, Turriff AE, Tumminia SJ, Tao W, Bush RA, Marangoni D, Wen R, Wei LL, Sieving PA. CNGB3-achromatopsia clinical trial with CNTF: diminished rod pathway responses with no evidence of improvement in cone function. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:6301–8