Zespół Currarino

Zespół Currarino to rzadko występujący zespół wad wrodzonych. W jego skład wchodzą: nieprawidłowości rozwojowe kości krzyżowej, obecność masy guzowej w okolicy przedkrzyżowej oraz malformacje odbytnicy i odbytu. Wymienione objawy stanowią triadę Currarino. Zaburzenie powstaje z nieznanych jeszcze przyczyn, ale u niektórych pacjentów jest spowodowane mutacjami genu HLXB9, a dziedziczone w sposób autosomalny dominujący ze zmienną ekspresją. Zespół jest częściej notowany u kobiet z powodu powiązania z dolegliwości ami ginekologicznymi i urologicznymi. Dotychczas nie opracowano skutecznej metody leczenia przyczynowego. Proponowane jest wieloetapowe postępowanie chirurgiczne, którego celem jest skorygowanie wad.

Synonimy:

• ang. Currarino syndrome - zespół Currarino,
• ang. Currarino triad - triada Currarino,
• ang. Autosomal dominant sacral agenesis - autosomalna dominująca agenezja krzyżowa,
• ang. Anal atresia, sacral anomalies, presacral mass (ASP) - niedrożność odbytu, anomalie krzyżowe, masa przedkrzyżowa,
• ang. Sacral defect with anterior meningocoele - defekt krzyżowy z przepukliną oponową.

Numery w klasyfikacjach:

OMIM	ORPHA	ICD-10
176450	1552	Q87.8

Rozpowszechnienie: 1-9:100 000. Zespół częściej jest stwierdzany u kobiet, co najprawdopodobniej ma związek ze stwierdzeniem wad układu rodnego oraz chorób dróg moczowych w obrazie klinicznym.

Przyczyny i dziedziczenie

Zespół Currarino jest powodowany przez heterozygotycznymi mutacjami w genie homeotycznym HLXB9 (MNX1), który zlokalizowany jest na ramieniu długim chromosomu 7 (locus: 7q36). Zawiera on instrukcje dla prawidłowego wytwarzania białka jądrowego posiadającego domenę homeotyczną i jest czynnikiem transkrypcyjnym. Ponadto w HLXB9 znaleziono znaleziono warianty alternatywnego splicingu transkryptywnego kodujące różne izoformy genu. 

U około 50% przypadków zespół Currarino jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący ze zmienną ekspresją i występuje rodzinnie. W sporadycznych przypadkach zespołu, u pacjentów z objawami zespołu Currarino, bez wykrytch w badaniach genetycznych mutacji HLXB9, wskazuje się na różnorodność genetyczną oraz możliwość wystąpienia mozaikowatości somatycznej.

Objawy i diagnostyka

Pierwsze objawy mogą zostać zaobserwowane w wieku dziecięcym. Należy pamiętać, że nie u wszystkich pacjentów występuje pełna triada Currarino. Objawy są zróżnicowane, a zespół niekiedy jest wykrywany przypadkowo. Na ogół rozpoznawany jest w późnym dzieciństwie, ale niejednokrotnie dopiero w okresie dorosłości.

Triada Currarino:

Monclair T. et all: Currarino syndrome at Rikshospitalet
1961–2012. Tidsskfift for Den norske legeforening. 2013

1. Wady odcinka krzyżowego kręgosłupa - od hipoplazji do ciężkiej agenezji kości krzyżowej (agenezja sakralna) i ogonowej, hemisacrum z nienaruszonym pierwszym kręgiem, obserwowane jako kość krzyżowa o kształcie sierpa (ang. sickle-shaped sacrum) lub bułatowa kość krzyżowa (ang. scimitar sacrum). 
2. Obecność masy przedkrzyżowej (ang. presacral mass) np. meningocele - przepuklina oponowa, potworniak (teratoma Altmana typ IV - może wykazywać złośliwość).
3. Malformacje odbytowo-odbytnicze (ang. anorectal deformations), np. przetoka odbytniczo-pochowa, niedrożność odbytu lub zwężenie (stenoza) anorektalna, przetoka odbytu.

Do objawów fizykalnych, zgłaszanych przez chorych, mogących sugerować rozpoznanie zespołu

A - kość krzyżowa w kształcie sierpa; hemisacrum
B - wypełnione kałem pętle jelitowe
AtlasGeneticSoncology.org

zalicza się uporczywe zaparcia, pełność w odbytnicy i zakażenia okołoodbytowe. Mogą być one podłożem dla bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, których czynnikiem sprawczym jest Escherichia coli (pałeczka okrężnicy).

Pozostałe wady stwierdzane w przebiegu choroby dotyczą:

• układu nerwowego: zakotwiczenie rdzenia kręgowego ang. tethered spinal cord,
• układu moczowego: podwójny moczowód, wodonercze, refluks pęcherzowo-moczowodowy, pęcherz neurogenny, bolesne oddawanie moczu,
• układu płciowego: macica dwurożna u kobiet, niepowodzenia ciążowe,
• ból w dolnej części brzucha.

W diagnostyce należy wziąć pod uwagę objawy kliniczne oraz wyniki badań obrazowych, jak:

• zdjęcie rentgenowskie okolicy brzucha i miednicy: anomalia kości krzyżowej;
• ultrasonografia: obecność zmian torbielowatych i wad dodatkowych np. nerek; torbiele jedno lub wielokomorowe; 
• tomografia komputerowa: obecność masy przedkrzyżowej przesuwającej odbytnicę do przodu i wad odcinka krzyżowego; 
• rezonans magnetyczny: zakotwiczenie rdzenia kręgowego.

Ponadto należy rozpoznać wady towarzyszące jak np. ginekologiczne i urologiczne. W tym celu należy przeprowadzić konsultację urologiczną i ginekologiczną u kobiet, a u mężczyzn - urologiczną. 

Możliwa jest ultrasonograficzna diagnostyka prenatalna zespołu Currarino w 22. tygodniu ciąży (dysmorfia kręgosłupa - anomalia odcinka krzyżowego). Zespół rzadko jest stwierdzany u noworodków czy niemowląt, ponieważ początkowo może przebiegać bezobjawowo. Jeśli u noworodka, czy niemowlęcia występuje atrezja/zarośnięcie odbytu i zmiana w okolicy krzyżowej, wówczas należy podejrzewać zespół Currarino.

Diagnostyka różnicowa:

• embriopatia cukrzycowa,
• zespół regresji kaudalnej,
• zespół dysplazji ogonowej, 
• zespół VATER,
• zespół OEIS,
• malformacje błony kloaki,
• sekwencja Potter,
• sekwencja lateralizacyjna sprzężona z X.

Możliwości leczenia

We wszystkich przypadkach zespołu zalecane jest leczenie chirurgiczne. Nie obserwowano spontanicznego cofnięcia się potworniaka krzyżowo-guzicznego w zespole Currarino i bez leczenia odnotowano operacyjnego odnotowano 30% śmiertelność z tego powodu. 

W początkowym etapie postępowania chirurgicznego  zaleca się wyłonienie czasowej esiczej kolostomii. Następnie wykonuje się wycięcie zmiany przedkrzyżowej lub guzicznej oraz usunięcie zniekształceń anorektalnych, w tym tej samej lub kolejnej operacji.

Potworniak może wykazywać złośliwość, dlatego też konieczne jest wykonanie pełnego badania histopatologicznego oraz prowadzenie systematycznych kontroli onkologicznych w celu wykrywania ewentualnych nawrotów.

W przypadku występowania pogrubienia zwieracza wewnętrznego odbytu ze zwężeniem odbytu w przebiegu zespołu Currarino, może zostać przeprowadzona także wewnętrzna miotomia zwieracza z rozszerzoną metodą przeszczepu skóry, w celu udrożnienia odbytu.

Operacje są bardzo rozległe i obarczone dużym ryzykiem powikłań. Do głównych komplikacji zaliczają się: uszkodzenia narządów sąsiadujących podczas cięcia chirurgicznego, miejscowy ropień, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przetoki odbytnicze, ciężkie zaparcie, zatrzymanie moczu i koagulopatie.

Opracowano na podstawie:

1. GHR. HLXB9. Publ. 2018
2. OMIM. Currarino syndrome. 1986-2017
3. Gillard F., Weerakkody Y. et all. Currarino syndrome. Radiopedia. Dostęp z dn. 25.11. 2018
4. Rahul Gupta, Shyam Bihari Sharma, Praveen Mathur, and Ram Babu Goyal, “Variants of Currarino Syndrome: Embryological Association and Review of Pertinent Literature,” International Journal of Embryology, vol. 2014, Article ID 636375, 5 pages, 2014
5. Tatekawa Y. Management and operative strategy for Currarino syndrome associated with thickening of the internal anal sphincter, megarectum and presacral tumor: A case report and literature reviews. Journal of Pediatric Surgery Case Reports. Volume 7, April 2016, Pages 31-35
6. Kassir R., Kaczmarek D. A late-recognized Currarino syndrome in an adult revealed by an anal fistula. International Journal of Surgery Case Reports. Volume 5, Issue 5, 2014, Pages 240-242
7. Lynch SA, Wang Y, Strachan T, et all. Autosomal dominant sacral agenesis: Currarino syndro
   me. Journal of Medical Genetics 2000;37:561-566
8. Lynch SA. Currarino Syndrome. Atlasgeneticsoncology.org. 2007