Zespół Kartagenera

Jedną z postaci pierwotnej dyskinezy rzęsek jest zespół Kartagenera, który dotyczy około połowy pacjentów. W zespole tym charakterystyczna jest triada objawów, obejmująca przewlekłe zapalenie zatok, przełożenie trzewi i rozstrzenie oskrzeli. Dodatkowo występują nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych. Objawy te wynikają z defektów rzęsek znajdujących się w nabłonkach narządów. Rzęski mogą być nieruchome, nieprawidłowo rozmieszczone lub skierowane, przez co nie są w stanie spełniać swoich funkcji.

Już na początku trzeba podkreślić, że rozstrzenie oskrzeli występują bardzo rzadko u dzieci poniżej 4. roku życia. Najczęstszymi bakteriami wywołującymi infekcje dróg oddechowych u dzieci z tym rozpoznaniem są: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i Streptococcus pneumoniae, a u dorosłych: Pseudomonas aeruginosa i Nontuberculous mycobacterium.


Synonimy:
ang. Kartagener syndrome, zespół Kartanegera

Rozpowszechnienie: 1 : 32 000 żywych urodzeń w USA. Dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn. Nie obserwuje się predylekcji płciowej.

Dziedziczenie: autosomalne recesywne. Choroba spowodowana mutacjami różnych genów, których skutkiem są zaburzenia rzęsek. Dotychczas poznane geny i mutacje zostały przedstawione na stronie Emedicine.medscape.com

Objawy i diagnostyka
Objawy choroby to przede wszystkim nawracające, przewlekłe infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych. Są one wynikiem niewydolnego oczyszczania dróg oddechowych z powodu nieruchomych rzęsek nabłonków. Od wczesnego dzieciństwa obserwuje się przewlekły, śluzowy katar. W badaniu laryngologicznym stwierdza się bladą, obrzękniętą śluzówkę nosa, a także śluzowo-ropny katar i zaburzenia węchu. Mogą też występować polipy nosa. Często stwierdza się przewlekłe zapalenie zatok z towarzyszącym bólem szczęki i okolicy oczodołowej. W badaniach radiologicznych uwidocznione zostają: charakterystyczne pogrubienie błon śluzowych zatok i inne cechy związane z zapaleniem zatok, także ich niedorozwój. Objawy zapalenia zatok zwykle łagodnieją po wdrożeniu antybiotykoterapii, jednak szybko nawracają.

U dzieci występują także nawracające zapalenia ucha środkowego i wiele z nich ma wielokrotnie wykonywany drenaż ucha (tubki wentylacyjne). Często jest on powikłany przewlekłym ropnym zapaleniem ucha środkowego. Założenie drenażu poprawia słuch, ale może prowadzić do zwiększonego wysięku usznego. Do innych powikłań usznych zaliczamy tympanosklerozę, perlaka i rogowacenie obturacyjne.

Zajęcie dolnych dróg oddechowych manifestuje się przewlekłym zapaleniem oskrzeli, nawracającym zapaleniem płuc i rozstrzeniami oskrzeli. Należy wiedzieć, że wszyscy pacjenci z rozstrzeniami oskrzeli powinni zostać ocenieni pod kątem zespołu Kartanegera. Rozstrzenie oskrzeli w przebiegu zespołu Kartanegera występują w dolnych płatach płuc, natomiast w przypadku mukowiscydozy rozstrzenie pojawiają się głównie w górnych płatach płucnych. 

Przewlekłe  zapalenie zatok, oskrzeli i objawy rozstrzeni oskrzeli są bardziej dotkliwe dla dzieci w pierwszej dekadzie życia, ale mogą nieco łagodnieć pod koniec okresu dojrzewania. Poważną komponentą zespołu Kartanegera jest przewlekła obturacyjna choroba płuc, jako wynik podwyższonego poziomu lokalnych mediatorów zapalnych w przewlekle podrażnianych drogach oddechowych.

Do pozostałych cech zespołu zaliczamy niepłodność męską spowodowaną ograniczeniem ruchliwości plemników i kobiecą, będącą skutkiem zaburzeń rzęsek w jajowodach, Ponadto stwierdza się palce pałeczkowate, problemy z przełykiem oraz wrodzone wady serca. Pacjenci będą doświadczać nietolerancji wysiłku łagodnego stopnia, czyli ruch może powodować u chorego szybsze meczenie.

W procesie diagnostycznym oprócz wywiadu (kaszel mokry, produktywny; katar, niewyjaśniona niewydolność oddechowa) i badania fizykalnego pacjenta, należy wykonać badania obrazowe, jak zdjęcia rentgenowskie zatok i klatki piersiowej. Może zostać także zlecona tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości. W badaniach radiologicznych uwidacznia się m.in. pogrubienie ścian oskrzeli, niedodmę i przełożenie trzewi np. prawostronne położenie serca. Ponadto lekarz kieruje na pletyzmografię i spirometrię (jej wynik pogarsza się wraz z wiekiem). Obserwacja stanu płuc i wydolności oddechu może pozwolić na zmniejszenie liczby badań obrazowych i ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie.

Wykonywane są także biopsje nabłonków i obserwacja materiału pod mikroskopem elektronowym. W niektórych ośrodkach oferuje się wideomikroskopię wysokiej prędkości, aby zobaczyć ruchy rzęsek. Dokonuje się także różnych testów, jak pomiar tlenku azotu w nosie oraz oczyszczanie śluzowo-rzęskowe. Aby stwierdzić niską ruchliwość plemników, zlecane jest badanie nasienia. Można też wykonać badania genetyczne. Dla oceny słuchu wykonywany jest audiogram.

Do testów przesiewowych zaliczamy:
  • test sacharynowy - sacharyna umieszczana jest w nosie i obserwuje się szybkość jej transportu do części nosowej gardła w celu oszacowania oczyszczania śluzowo-rzęsowego; test stosowany rzadko;
  • pomiar wydychanego tlenku azotu - jest zazwyczaj obniżony; test wykonywany często;
  • transport śluzowo-rzęskowy - również obniżony.

Zatrważającym jest fakt, że zanim pacjent uzyska właściwą diagnozę, będzie zbadany przez lekarza ponad 50 razy, a usłyszy ją dopiero średnio w wieku... 10-14 lat.

Diagnostyka różnicowa:
  • przerost migdałka gardłowego,
  • aspergiloza,
  • niedobór alfa 1-antytrypsyny,
  • niedrożność oskrzeli,
  • przewlekła obturacyjna choroba płuc,
  • przewlekła aspiracja,
  • wrodzony niedobór chrząstki,
  • mukowiscydoza,
  • aspiracja ciała obcego,
  • idiopatyczne śródmiąższowe zapalenia płuc,
  • idiopatyczne polipowatość nosa,
  • immunosupresja,
  • wdychanie substancji toksycznych,
  • śródmiąższowe choroby płuc, włącznie z idiopatycznym włóknieniem płuc,
  • nowotwór złośliwy i guzy,
  • poinfekcyjne rozstrzenie oskrzeli,
  • sekwestracja płucna,
  • triada Samtera, astma aspirynowa,
  • ciężka atopia,
  • tracheobronchomegalia,
  • zespół żółtych paznokci.

Możliwości leczenia
Choroba jest niewyleczalna, ale wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia pozwala na poprawę jakości życia. Postępowanie lecznicze powinno zostać indywidualnie dobrane do pacjenta, ponieważ każdy choruje inaczej. Pacjent będzie wymagał konsultacji z wieloma specjalistami, począwszy od pediatry, pulmonologa, laryngologa, genetyka, po ginekologa, urologa i fizjoterapeutę oraz pracownika socjalnego.

Jak wspomniano wcześniej, w leczeniu infekcji okazują się skuteczne antybiotyki zgodne z wynikami posiewu i antybiogramem. Stosowane są preparaty trimetoprimu z sulfametoksazolem, amoksycylina i amoksycylina z kwasem klawulanowym. Profilaktyczne podawanie antybiotyku - gentamycyny - zmniejsza ryzyko nawrotu zaostrzenia choroby. Pomocne jest także stosowanie leków mukolitycznych oraz stymulujących do kaszlu (gwajafenezyna) i rehabilitacja oddechowa (oklepywanie pleców i klatki piersiowej, ćwiczenia oddechowe np. na spirometrze, stosowanie kamizelek wibrujących i kaszlatorów). Należy też zwrócić uwagę na prawidłowe nawodnienie dzieci. W opornych na leczenie infekcjach zatok proponuje się długotrwałą terapię makrolidami i endoskopowe operacje zatok. Wykazano, że aż 59% pacjentów ma powtarzające się problemy z zatokami przynosowymi i aż 69% tych pacjentów musi przejść odpowiednią operację laryngologiczną. Jeśli dojdzie do poważnego uszkodzenia płuc, rozważa się transplantację.

Pacjenci powinni zostać zaszczepieni przeciw pneumokokom i każdego roku przeciw grypie. Palenie papierosów naraża pacjentów na częstsze nawroty infekcji oddechowych. Osoby, które są zmuszone przez sytuację być biernymi palaczami, będą doświadczać progresji dyskinezy rzęsek w nabłonku oddechowym, co będzie powodowało dalszy spadek ich funkcji, a także zmniejszenie długości rzęsek. Stąd też konieczne jest unikanie biernego palenia i palenia wyrobów tytoniowych.

Opracowano na podstawie:
  1. Primary Ciliary Dyskinesia. NORD. June 2012; http://www.rarediseases.org/rare-disease-information/rare-diseases/byID/526/viewAbstract.
  2. Maimoona A Zariwala, PhD, FACMG, Michael R Knowles, MD, and Margaret W Leigh, MD. Primary Ciliary Dyskinesia. GeneReviews. February 2013; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1122/.
  3. John P Bent lll, MD. Kartagener Syndrome. Medscape Reference. February 2014;http://emedicine.medscape.com/article/299299-overview.
  4. Primary ciliary dyskinesia. Genetics Home Reference. April 2014; http://ghr.nlm.nih.gov/condition/primary-ciliary-dyskinesia.
  5. Kartagener syndrome
    . Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD). 2/2/2015:
    https://rarediseases.info.nih.gov/gard/6815/kartagener-syndrome/resources/1

1 komentarz:

  1. Jeśli chodzi o szczepienie przeciwko pneumokokom to osoby, które mogą mieć to szczepienie za darmo (tzw. grupy ryzyka) można znaleźć pod tym linkiem http://szczepimy.com.pl/pneumokoki/grupy-ryzyka/

    OdpowiedzUsuń