Zespół sztywności uogólnionej

Zespół sztywności uogólnionej to bardzo rzadka choroba układu nerwowego o podłożu autoimmunologicznym. Polega na napadowym i postępującym sztywnieniu mięśni. Typowo napady sztywności rozpoczynają się w kręgosłupie i rozprzestrzeniają na kończyny. Chorzy doświadczają zmiennie nasilonych, nawracających mimowolnych napadów sztywności mięśni tułowia i kończyn, a także bolesnych skurczów mięśni. Napady są indukowane przez wiele niespodziewanych bodźców ze środowiska. Zaostrzenie choroby może wyzwolić nawet delikatny dotyk...

Synonimy:
  • zespół sztywnego człowieka,
  • zespół Moerscha-Woltmanna,
  • stiff man syndrome (SMS),
  • stiff person syndrome (SPS),
  • Moersch-Woltmann syndrome [1].

Rozpowszechnienie: 1-9 : 1000 000 [2]

Zespół sztywności uogólnionej dwa razy częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn i często jest związany z inną chorobą autoimmunologiczną jak np. cukrzyca typu I, zapalenie tarczycy i nabyte bielactwo. Początek objawów jest zmienny, ze szczególnym wyróżnieniem okresu od 3. do 6. dekady życia. Najczęściej pierwsze oznaki choroby są obserwowane w połowie 4. dziesiątka życia. Zespół sztywności uogólnionej może też wystąpić u dzieci [1, 3, 4]. 

Przyczyny
Pacjenci z zespołem sztywności uogólnionej mają "nadczynny" układ odpornościowy. Skutkiem tego są reakcje autoimmunologiczne doprowadzające do samozniszczenia komórek organizmu. Chorzy wytwarzają przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD). Jest to enzym biorący udział w produkowaniu kwasu gamma-aminomasłowego (GABA). Kwas gamma-aminomasłowy jest głównym neuroprzekaźnikiem hamującym odgrywającym kluczową rolę w regulowaniu funkcjonowania naszego układu nerwowego. Kwas GABA jest bezpośrednio zaangażowany w utrzymywanie właściwego napięcia mięśniowego (jedne mięśnie kurczą się podczas ruchu, a inne rozluźniają) [4].

Dokładny mechanizm wpływu przeciwciał anty-GAD na pojawienie się zespołu sztywności nie jest jeszcze poznany. Większość osób z zespołem sztywności uogólnionej ma wysoki poziom tych przeciwciał w swojej krwi, jak również przeciwciał hamujących GABARAP. Jednakże samo posiadanie przeciwciał bez objawów choroby nie przesądza o rozpoznaniu. Brak tych przeciwcciał równieź nie świadczy o braku choroby. Niektórzy naukowcy uważają, że przyczyny sztywności i skurczów mogą leżeć w osłabieniu działania GABA [4].

Objawy i diagnostyka
Chorobę charakteryzuje się pojawienie sztywności. Jej początek jest subtelny i pojawia się w okresie stresu emocjonalnego. Pierwsze objawy zwykle pojawiają się w ciągu kilku miesięcy, a następnie pozostają stabilne przez wiele lat. Obserwowana jest jednak powolna progresja. Pierwsze oznaki choroby obejmują bóle i sztywność dolnej części pleców lub karku. Mogą się one pojawiać i znikać. W miarę upływu czasu sztywność występuje stała i stopniowo się pogłębia [1, 2, 3, 4].


Sztywność rozpoczyna się wzdłuż kręgosłupa i rozprzestrzenia na kończyny. Chory doświadcza napadów sztywności o zmiennym nasileniu. Postępująca sztywność ciała - tułowia, bioder i kończyn utrwala się i doprowadza do trudności w samodzielnym chodzeniu (niewygodny, powolny, sztywny chód) i schylaniu, doprowadzając do upadków. Do upadków przyczyniają się także napadowe skurcze mięśni. Zarówno sztywność, jak i skurcze powodują ból. W miarę upływu czasu, można dostrzec, że choroba jest silniej wyrażona po jednej stronie ciała, co powoduje jego asymetrię [1, 2].


Skurcze w przebiegu choroby mogą nasilać sztywność. Skurze mogą obejmować całe ciało lub tylko jakąś wybraną część. Wyglądają jak drżenia. Jeśli np. skurcze dotyczą brzucha, osoby chore mogą "czuć się" bardziej syte po posiłku, co doprowadza do niedożywienia; jeśli klatkę piersiową - może dochodzić do niewydolności oddechowej. Skurcze mogą być krótkotrwałe (kilka minut) lub się przedłużać nawet do kilku godzin lub nawracać w ciągu godzin. Ataki skurczowe pojawiają się nieprzewidywalnie i mogą by bardzo intensywne. [2].


U chorych z zespołem sztywności uogólnionej pojawia się także pseudo-agorafobia. Mają oni lęk przed poruszaniem się na otwartej przestrzeni i niechętnie wychodzą z domu. Wówczas dochodzi do przymrożenia ruchów, nagłych skurczów mięśni i upadków [2].

Sztywność mięśniowa i skurcze mięśni ustępują podczas snu i w znieczuleniu ogólnym. Stale występująca sztywność wymusza pewne pozycje ciała. Z czasem dochodzi do pogłębienia lordozy lędźwiowej lub zgarbienia. U niektórych osób sztywność dotyka także ręce i twarz [2, 4].

W niektórych przypadkach, SPS staje się na tyle poważne, że ogranicza zdolność osoby chorej do wykonywania codziennych czynności. Są one wtedy zmuszone skorzystać z pomocy drugiej osoby, chodzika lub wózka inwalidzkiego. Nieleczenie choroby wiedzie do ciężkiej niepełnosprawności ruchowej i stanu zagrożenia życia [1]

Warianty kliniczne zespołu sztywności uogólnionej:
  • syndrom sztywnej kończyny (ang. stiff limb syndrome, SLS), gdzie objawy dotyczą tylko jednej kończyny,
  • postępujące zapalenie mózgu i rdzenia ze sztywnością i miokloniami (ang. progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus, PERM) - obecne mioklonie i sztywność mięśniowa związane są z objawami ogniskowymi (ataksja, dysartria, oftalmoplegia, oczopląs, zaburzenia połykania, utrata słuchu, zawroty głowy); trudne do leczenia.
  • ogniskowy zespół sztywnego człowieka  (ang. focal stiff person syndrome) - postępująca niestabilność chodu, skurcze i sztywność ograniczone do obu nóg [5],
  • szarpiący zespół sztywnego człowieka (ang. jerking stiff person syndrome) - obecne sztywność i skurcze mięśni nóg; zajęty jest pień mózgu, co może powodować mioklonie niezależne od naszej woli; na świecie opisano dopiero kilka przypadków [1]
Chorzy z zespołem sztywności uogólnionej, zespołem sztywności kończyny i PREM nierzadko zmagają się pierwotnie z cukrzycą typu I, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka z anemią złośliwą, bądź też nowotworem piersi i płuc (wytwarzają się tu przeciwciała przeciw amfifizynie) lub okrężnicy [1].

Objawy w przebiegu zespole sztywności uogólnionej przypominają przewlekły tężec, dlatego też należy wziąć tę chorobę w diagnostyce różnicowej. Pozostałe choroby do wykluczenia lub potwierdzenia, to:
  • paraneoplastyczny zespół sztywności uogólnionej,
  • dystonia osiowa, 
  • neuromiotonia, czyli zespół Isaac'a,  
  • nabyta hiperekplesja,
  • psychogenne zaburzenia ruchowych,
  • poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, 
  • stwardnienie rozsiane,
  • guzy rdzenia kręgowego,
  • malformacje naczyniowe,
  • choroba Parkinsona,
  • zespół Schwartz-Jampel,
  • dystrofie mięśniowe,
  • miopatie metaboliczne [1, 2, 3, 4].

Postawienie diagnozy opiera się na szczegółowym wywiadzie na temat objawów, wykonaniu badania neurologicznego i obrazowych (w celu poszukiwania zmian strukturalnych w obrębie układu nerwowego).
Ponadto chory jest kierowany na badanie krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego (punkcja lędźwiowa) w kierunku obecności przeciwciał anty-GAD (GAD-Abs). Obecność samych przeciwciał nie potwierdza jednak diagnozy. W badaniu elektromiograficznym (EMG) ujawnia się ciągłą aktywność jednostek motorycznych [1, 2,  3, 4].

Przyczyny zaostrzenia choroby
Spazmy mięśniowe mogą zostać wywołane przez:
  • hałas,
  • dotyk,
  • emocjonalny dystres,
  • upadki,
  • przestraszenie [1, 4].

Możliwości leczenia
Zespół sztywności uogólnionej na dzień dzisiejszy pozostaje niewylezalny. Można jednak łagodzić objawy chorobowe poprzez stosowanie leków działających podobnie do GABA. Zaliczamy tu diazepam i lorazepam. Leki te rozluźniają mięśnie i działają przeciwdrgawkowo, a także uspokajają. Trzeba pamiętać, że przyjmowanie tych leków przez chorego wyklucza go jako kierowcę, czy operatora maszyn [3].

Ponadto w leczeniu stosuje się pompy z baklofenem - środkiem rozluźniającym mięśnie. Baklofen jest agonistą GABA. Pompa baklofenowa dostarcza baklofen w płynnej postaci do kanału kręgowego. Pompa jest malutkim urządzeniem wszczepianym pod skórę na brzuchu, a stamtąd cienkim drenem precyzyjnie jest dawkowany lek. Kolejnym preparatem zlecanym w leczeniu zespołu sztywności uogólnionej jest gabapentyna (lek przeciwpadaczkowy podobny do GABA). W miarę progresu choroby dawki leków są zwiększane [3].

W zaawansowanym stadium choroby stosowana jest dożylna terapia immunoglobulinami (IVIG) ukierunkowanymi na przeciwciała. To terapia immunomodulująca. 
Korzyści z leczenia steroidami, rituksimabem i plazmaferezą na dzień dzisiejszy nie zostały wyjaśnione [3]. Badany jest także wpływ przeciwciał monoklonalnych na przebieg choroby [1].

Fizykoterapia może pogorszyć stan osoby chorej. Zaleca się ćwiczenia bierne zakresu ruchu w stawach. Należy pamiętać, że nagłe odstawienie terapii grozi utratą życia [3].

W przypadku okresowej niewydolności oddecchowej spowodowanej sztywnością stosowana jest nieinwazyjna wentylacja mechaniczna CPAP (ang. Continous Positive Airway Pressure). Polega na utrzymywaniu stałego ciśnienia w drogach oddechowych. Chory otrzymuje specjalny aparat, a jego rodzina zostaje przeszkolona w obsłudze m.in. właściwe umocowanie maski, tak by była szczelna. Chory pozostaje pod opieką zespołu domowej wentylacji mechanicznej,

Znieczulenie osoby z zespołem sztywności uogólnionej - główne zasady [6]

W literaturze medycznej są doniesienia na temat operacji przeprowadzanych u chorych z zespołem sztywności uogólnionej. Były to: tymektomia, cięcie cesarskie, operacje guza, operacje ortopedyczne, przepukliny pachwinowej, amputacje i wymiana zastawki serca.

Chory może kontynuować swoje leczenie przed zabiegiem. Anestezjlog powinien sprawdzić jego stan zdrowia i na okres pooperacyjny mieć zapewnione zaplecze na intensywnej terapii (respirator, plazmafereza, immunoglobulina). Nie wolno nagle odstawiać leczenia, ponieważ skutkuje to groźnymi objawami abstynencyjnymi.

Po znieczuleniu ogólnym należy spodziewać się przedłużonej hipotonii mięśniowej. Może to wynikać ze stosowania przez pacjenta środków miorelaksujących. Zatem po znieczuleniu ogólnym ze zwiotczeniem mięśni konieczna może się okazać przedłużona wentylacja mechaniczna, a ekstubacja zostaje opóźniona. Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne pozwala zmniejszyć ryzyko hipotonii mięśniowej. Należy prowadzić obserwację głębokości znieczulenia i zwiotczenia mięśni. Ekstubacja powinna nastąpić po odzyskaniu właściwego napięcia mięśniowego i oddechu własnego pacjenta.

Znieczulenie regionalne może okazać się korzystne, ponieważ nie wykorzystuje się w tym celu leków zwiotczających mięśnie. Jednak ułożenie chorego do takiego zneczulenia może okazać się problematyczne, a nakłucie igłą może spowodować sztywność i skurcze mięśniowe. Blokada podana do przestrzeni podpajęczynówkowej może nieprzewidywalnie zadziałać z uwagi na zmiany krzywizny kręgosłupa. Obecność pompy wewnątrzkanałowej z baklofenem może wymagać kontroli fluoroskopiowej podczas wykonywania znieczulenia podpajęczynókowego, czy zewnątrzoponowego.

Trzeba pamiętać, że chorzy są szczególnie wrażliwi an dźwięki. Hałas i nieprzyjemne doznania słuchowe przed indukcją znieczulenia są niewskazane. Poleca się aby na czas indukcji znieczulenia na sali operacyjnej panowała cisza i minimum bodźców.

Intubacja u chorych z zespołem sztywności uogólnionej przebiega normalnie. Jeśli jednak spodziewamy się trudności, przed manewrami należy dodać środków znieczulenia ogólnego. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym powinno być maksymalnie wygodne i bezpieczne.

Możliwe powikłania anestezjologiczne:
  • przedłużająca się hipotonia,
  • śródoperacyjna sztywność i skurcze mięśniowe (nie w znieczuleniu ogólnym),
  • uraz spowodowany igłą podczas wykonywania znieczuleń regionalnych,
  • wycofanie baklofenu z leczenia,
  • niewydolność oddechowa spowodowana sztywnością mięśni [6].

Na podstawie: (dostępy z dn. 7.04.15.)
  1. NORD
  2. Orphanet
  3. HopkinsMedicine
  4. Mmcneuro
  5. Fiol M. et all. Focal stiff-person syndrome.Neurologia. 2001 Feb;16(2):89-91.
  6. OrphanAnestesia

13 komentarzy:

  1. czy zna Pani może osobę borykajaca się z tą chorobą?

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Tak, mam kontakt z jedną osobą. Jeśli jest Pani zainteresowana proszę o kontakt mailowy.

      Usuń
    2. Witam
      Jestem chora na stiff men syndrom Jeśli moze Pan/pani się skontaktować to bardzo prosze bo jest nas tyko kilka osob w Polsce Pozdrawiam Barbara tel 501795569

      Usuń
    3. Witam jestem osobą ze zdiagnozowaną chorobą Stiff men syndrom
      jeśli chce Pan/Pani się ze mną skontaktowac proszę o wiadomość 501795569 Barbara

      Usuń
  2. Umknal mi ten komentarz. Bardzo chciałabym nawiązać kontakt. Poproszę o adres email :)

    OdpowiedzUsuń
  3. Mój adres email mamaali22@gazeta.pl

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Dziękuję. Z nadesłanych maili mam kontakt z dwoma osobami, które są opiekunami osób z zespołem sztywności uogólnionej.

      Usuń
  4. Szukam osoby borykającej się z tą chorobą, proszę o kontakt: mgielka39@wp.pl

    OdpowiedzUsuń
  5. Część tych objawów ma mój znajomy, który od paru lat boryka się z problemem naglych przykurczów róznych partii mięsni. Czy mogą Państwo polecić ośrodek, lekarza który mógłby potwierdzic/odrzucić zespół sztywności ogólnej, lub jego pochodne?

    OdpowiedzUsuń
  6. Nie wiem skąd jest znajomy ale w klinice w Katowicach radzą sobie z tym bardzo dobrze - polecam tą klinikę.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. W której katowickiej klinice?

      Usuń
    2. Witam Panie Ja byłam zdjagnozowana w Warszawie w szpitalu na Banacha na neurologii.Tu też spotkali się już ze 2 razy z takimi przypadkami ale jestem pod opieką specjalistycznej poradni chorób mięśni przy szpitalu. Myślę,że przynajmniej tak twierdzi mój lekarz prowadzący,że o dawkowaniu relanium sama sobie najlepiej wypraktykuję i wiem kiedy muszę dołożyć lek. W moim przypadku bez relanium nie ma życia życzę wszystkim zdrowia

      Usuń
  7. Witam moj maz cierpi na ta chorobe. Jesli ktos z was ma jakies pytania prosze pisac na monikatomaszewska27@wp.pl

    OdpowiedzUsuń