poniedziałek, 2 lutego 2015

Alkaptonuria - choroba czarnego moczu

Alkaptonuria to choroba genetyczna charakteryzująca się pewnym ciekawym zjawiskiem... Mocz osoby chorej zmienia swój kolor na czarny wówczas, gdy zetknie się z powietrzem. Obserwowana jest ochronoza, a później ciemne zabarwienie różnych części ciała. Jednak na tym wyłącznie się nie kończy. To poważna choroba znacznie utrudniająca funkcjonowanie. W tkankach i narządach zaczynają się gromadzić pewne substancje, co doprowadza do upośledzenia ich funkcji. Alkaptonuria to zaburzenie metabolizmu tyrozyny i fenyloalaniny, czyli - w dużym uproszczeniu - jak gdyby pomieszanie fenyloketonurii i tyrozynemii...


Synonimy:
  • Hereditary ochronosis (Dziedziczna ochronoza),
  • Homogentisic acid oxidase deficiency (Niedobór oksydazy kwasu homogentyzynowego ) [1],
  • black urine disease  (choroba czarnego moczu)
  • black bone disease  (choroba czarnych kości)
  • alcaptonuria
  • AKU

Rozpowszechnienie: 1-9 / 1 000 000 [1]. Alkaptonuria częściej występuje na niektórych obszarach Słowacji, gdzie ma częstość występowania około 1 na 19000 osób oraz w Republice Dominikańskiej [2].

Przyczyny i dziedziczenie
Za pojawienie się choroby odpowiadają mutacje w genie HGD, który zawiera instrukcje dla organizmu, jak ma być wytwarzany enzym - oksydaza homogentyzynianowa. Enzym ten pomaga rozbić aminokwasy: fenyloalaninę i tyrozynę. Mutacje w genie HGD skutkują osłabieniem działania enzymu, dlatego też substancja znana jako kwas homogentyzynowy (powstający podczas rozpadu fenyloalaniny i tyrozyny) gromadzi się w organizmie. Nadmiar tego kwasu i podobnych związków zostają akumulowane w tkankach, co też będzie widoczne w ciemnieniu chrząstek i skóry. Z biegiem czasu, nagromadzenie się tej substancji w stawach doprowadzi do zapalenia stawów. Kwas homogentyzynowy jest wydalany z moczem, przez co mocz pod wpływem powietrza zmienia swój kolor na czarny. Kwas ten obecny jest także w pocie osób z alkaptonurią [2].
Alkaptonuria jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, czyli dziecko musi odziedziczyć od każdego rodzica po jednej z wadliwych kopii genu. Rodzic będący nosicielem mutacji. może nie prezentować objawów choroby [2]. Chorzy, jak i członkowie rodzin osób chorych powinni być kierowani do poradni genetycznej [1].

Objawy i diagnostyka
Zmiana zabarwienia moczu 
Wiele osób nie wie na początku o swojej chorobie, gdyż miewa ona przebieg bezobjawowy. Pierwsze
symptomy mogą być obserwowalne dopiero w dorosłości [1]. Jak już wspomniano wcześniej objawami wyróżniającymi alkaptonurię są:
  • czarny mocz - mocz zmienia swoja barwę na czarną w zetknięciu z powietrzem [2]; we wczesnym dzieciństwie może wystąpić ciemny mocz na pieluszkach tzw. ciemne plamy na pieluchach [1],
  • ochronoza - ciemnienie skóry i chrząstek, czyli wytworów tkanki łącznej [2],
  • szaro-niebieskie zabarwienie białkówek oczu i spiralnych chrząstek małżowin usznych po 3. dekadzie życia [1],
  • zapalenie stawów dużych i kręgosłupa we wczesnym okresie dorosłości [2] (artropatia ochronotyczna [1]); zmniejszenie ruchomości stawów w około 4. dekadzie życia; może pojawić się także zesztywnienie i kościozrost stawów oraz złamania kręgów i kości długich [1]
  • ból i sztywność mięśni pleców [1],
  • problemy z sercem w postaci zapalenia zastawki mitralnej i arytmii [1],
  • kamienie nerkowe i prostaty [2], 
  • niewydolność oddechowa z powodu zajęcia mięśni szkieletowych [1].

Zdjęcia objawów alkaptonurii >> tutaj

Diagnostyka opiera się na wykonaniu chromatografii gazowej ze spektometrią mas próbki moczu i określeniu poziomu kwasu homogentyzynowego w moczu, po zaobserwowaniu niepokojących objawów. Ponieważ nie u wszystkich chorych występuje ciemne zabarwienie moczu, trzeba pomyśleć o badaniu kwasu homogentyzynowego u wszystkich osób z radiologicznymi cechami zwyrodnienienia stawów kręgosłupa (zniszczenie dysków i gęste zwapnienia zwłaszcza w odcinku lędźwiowym kręgosłupa). Badania genetyczne stanowią uzupełnienie i potwierdzenie diagnozy [1].

Alkaptonuria powinna być różnicowana z:
- ostrą porfirią przerywaną,
- reumatoidalne zapalenie stawów,
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa,
- zapalenia kości i stawów [1].

Możliwości leczenia
Alkaptonuria jest chorobą niewyleczalną, a postępowanie skupia się na leczeniu paliatywnym. Korzystne jest wdrożenie niskobiałkowej diety (powinna być ustalona przez dietetyka i lekarza prowadzącego, ponieważ fenyloalanina jest niezbędnym dla naszego funkcjonowania aminokwasem i całkowite jej wyeliminowanie z żywienia okazuje się niebezpieczne - stąd też określenie diety jako niskobiałkowa, czyli mała ilość białek, ale nie całkowite ich wykluczenie).
W walce z bólem niezbędne są leki, takie jak paracetamol w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Warto zasięgnąć porady u lekarzy zajmujących się terapią bólu. Istotna jest także umiejętna rehabilitacja, dzięki której możliwe jest zmniejszenie napięcia mięśniowego, a przez to działanie przeciwbólowe, ponadto poprawienie zakresu ruchomości. U starszych osób z alkaptonurią może być konieczne wykonanie operacji dysków lędźwiowych, a także wstawienie endoprotez bioder lub kolan. Zatem wymagają oni konsultacji u ortopedów i neurochirurgów.
W leczeniu alkaptonurii stosowany jest nityzynon, hamujący produkcję i wydalenie kwasu homogentyzynowego [3]. Jednak jego długoterminowa skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały jeszcze potwierdzone. Podawanie witaminy C nie przyniosło zadowalających efektów terapeutycznych [1].

Jak podaje Orphanet: "średnia długość życia chorych jest nieznacznie zmniejszona, ale ból może im stale towarzyszyć. Obserwuje się także ograniczenie funkcjonowania z utratą sprawności fizycznej, a chorzy wymagają zaopatrzenia np. w kule i wózki inwalidzkie. Powikłania sercowe często są groźne dla życia i mogą pogorszyć rokowanie" [1].

Na podstawie:
3. NEJM

Dostępy z dn 2.02.2015, godz. 17:00