Glikogenoza typu VI - choroba Hersa

Wątroba jest największym gruczołem w organizmie człowieka. Zaliczana jest do układu pokarmowego. Znajduje się w jamie brzusznej, zaraz pod linią żeber po prawej stronie. Jej unaczynienie tworzą: żyła wrotna i tętnica wątrobową, które rozdzielają się na liczne "gałęzie". W zależności od unaczynienia, wątroba jest podzielona na osiem segmentów naczyniowych, które różnią się od siebie. Wątrobę tworzą maleńkie jednostki strukturalne, czyli komórki zwane hepatocytami. To z nich uchodzą kanaliki żółciowe, następnie przechodzące w szersze przewodziki i wreszcie przewody żółciowe. W hepetocytach produkowana jest żółć, która rozbija tłuszcz na mniejsze cząsteczki. Oprócz hepatocytów w wątrobie znajdują się jeszcze komórki wrzecionowate i gwiazdkowate (komórki żerne) oraz lipocyty gromadzące tłuszcze. Wątroba jest narządem, który ma duże zdolności regeneracyjne [1].

Narząd ten spełnia wiele istotnych funkcji w organizmie człowieka. Gdy choruje wątroba, choruje cały organizm. Dlaczego? Ponieważ wątroba jest odpowiedzialna za prawidłową gospodarkę węglowodanową. Magazynuje glukozę w postaci glikogenu, który na czas głodu (kryzysu) stanowi nasze paliwo energetyczne. Odpowiada również za gospodarkę białkową i tłuszczową. Dzięki wątrobie białko i węglowodany zostają przekształcane w tłuszcze, a tłuszcz zostaje rozłożony do lepiej przyswajalnych kwasów tłuszczowych. W wątrobie wytwarzane są liczne białka, jak np. albuminy i protrombina (warunkująca prawidłowe krzepnięcie krwi) oraz wiele innych, niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania człowieka. Oprócz tego wątroba jest magazynem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A i D oraz żelaza i witaminy B12. Zachodzą w niej przemiany hemu w bilirubinę, która jest pomarańczowo-czerwonym barwnikiem żółci i jest wydalana z organizmu. Jak już wiemy, w wątrobie wytwarzana jest żółć, dzięki której organizm może trawić tłuszcze. Żółć emulguje tłuszcze, czyli rozbija je na drobniejsze cząsteczki. Ponadto wątroba pełni funkcje immunologiczne, ponieważ ma właściwości żerne (fagocytoza). Polegają one na tym, że pochłania różne cząsteczki, fragmenty komórek, drobnoustroje itd. dzięki wspomnianym wcześniej komórkom wrzecionowatym i gwiazdkowatym. Bardzo ważną funkcją wątroby jest detoksykacja organizmu. To przez wątrobę "przechodzą" wszelkie substancje, jakie wnikną do organizmu i ich metabolity. Wątroba neutralizuje alkohol, amoniak - przekształcając go w mocznik, uczestniczy w przemianach hormonów i leków [1]. Więcej o wątrobie >> Gastrologia.mp.pl 

Wątroba i jej funkcjonowanie może jednak ulec pogorszeniu. Jedną z chorób dotyczących tego narządu jest glikogenoza typu VI, należąca do grupy chorób spichrzania glikogenu. Polega na wrodzonym niedoborze enzymu znanego jako fosforylaza glikogenowa wątrobowa, której zadaniem jest biochemiczny rozkład glikogenu do cząsteczek glukozy. W przypadku glikogenozy typu VI, glikogen nie zostaje w ten sposób rozłożony, czego skutkiem jest nadmierne magazynowanie - spichrzanie - glikogenu w wątrobie, co z kolei staje się widoczne w objawach. Przebieg glikogenozy typu VI jest zwykle łagodny, a czasem nawet bezobjawowy [2].

Synonimy: 

• choroba Hersa - Hers disease
• glikogenoza typu VI - glycogenosis VI type
• GSD VI - Glycogen Storrage Disorder VI type
• niedobór wątrobowej fosforylazy glikogenu

Rozpowszechnienie

GSD VI i IX razem stanowią około 25-30% wszystkich glikogenoz, co oszacowano na 1 : 100 000 [3]. 

W populacji Mennonitów występuje częściej: 1: 1000 [3, 4]. Na rok 2010 w literaturze medycznej przedstawiono 11 przypadków GSDVI, jednak może być to wartość niedoszacowana z powodu niedodaignozowania choroby w społeczeństwie [4].

Przyczyny i dziedziczenie

Za wystąpienie choroby odpowiadają mutacje w genie PYGL na chromosomie 14 [5], dziedziczone w sposób autosomalny recesywny, czyli dziecko musi odziedziczyć od każdego z rodzica po jednej wadliwej kopii genu PYGL (wówczas posiada dwie zmutowane kopie genu) [4]. Istnieje 25% ryzyka urodzenia dziecka zdrowego, 50% poczęcia dziecka będącego bezobjawowym nosicielem mutacji oraz 25% szans na zdrowe dziecko, bez nosicielstwa [3]. 

Gen PYGL zawiera instrukcje pozwalające na wytwarzanie enzymu: wątrobowej fosforylazy glikogenu. Enzym ten występuje tylko w wątrobie i rozkłada glikogen do glukozo-1-fosforanu. Kolejne etapy tej reakcji to przemiana glukozo-1-fosforanu do glukozy - cukru prostego, przyswajanego przez nasz organizm jako źródło energii. Mutacja w genie PYGL uniemożliwia wątrobowej fosforylazie glikogenu efektywne rozkładanie glikogenu, czego efektem jest brak możliwości wykorzystywania glikogenu jako paliwa energetycznego. Glikogen zaczyna gromadzić się w wątrobie, powodując jej powiększenie i zaburzenia funkcjonowania [4].

Objawy i diagnostyka

Objawy glikogenozy typu VI można łatwo zapamiętać, ponieważ ich nazwy rozpoczynają się od litery H. Można je skojarzyć jako 3H:

• hepatomegalia - powiększenie wątroby na skutek nagromadzenia w niej glikogenu; zwykle pierwszy objaw choroby [4]
• hipoglikemia - epizodyczne spadki poziomu glukozy we krwi poniżej 60mg% w okresach bez posiłku (np. po odpoczynku sennym, ale też na skutek infekcji, ciąży) - z podwyższonym poziomem ciał ketonowych (hipoglikemia ketotyczna) [3]
• hiperlipidemia - zaburzenia gospodarki tłuszczowej, polegające na wzroście poziomu trójglicerydów i cholesterolu we krwi [2].

Ponadto z uwagi na epizody hipoglikemii obserwuje się opóźnienie wzrostu i ni niski wzrost. W badaniach laboratoryjnych mogą wystąpić nieznacznie podwyższone próby wątrobowe. Istnieją doniesienia o poprawie stanu zdrowia wraz z wiekiem, a u większości dorosłych odnotowywano także brak objawów [2]. Choroba w niemowlęctwie i u dzieci przebiega łagodnie, ale znane są przypadki ciężkiej, nawracającej hipoglikemii, znacznej hepatomegali, wiotkości mięśni, wystąpienia poposiłkowej kwasicy mleczanowej. Ryzyko pojawienia się gruczolaka wątroby w dzieciństwie i dorosłości, jest teoretycznie podwyższone [3].  

Należy zapamiętać, że w przebiegu GSDVI serce i mięśnie nie są dotknięte procesem chorobowym. Wszystko dzieje się w wątrobie.   

Diagnostyka GSDVI opiera się na stwierdzeniu niedoboru enzymu wątrobowej fosforylazy glikogenu w leukocytach i erytrocytach krwi obwodowej oraz komórek wątrobowych. Niestety wyniki tych badań mogą być fałszywie ujemne, dlatego istotne jest wykonanie diagnostyki genetycznej [3]. Uwaga: bez badań genetycznych nie da się rozróżnić typu VI i IX glikogenozy. Podobna do nich jest jeszcze glikogenoza typu III. Choroba powinna być także różnicowana z typem I. Diagnostyka prenatalna jest możliwa, jeśli znamy mutację występującą u nosiciela/osoby chorej w rodzinie. Wczesna diagnostyka umożliwi wdrożenie wczesnego leczenia i unikanie czynników pogarszających stan zdrowia chorych na GSDVI [3].

Możliwości leczenia 

Niektóre osoby nie wymagają leczenia. U osób z tendencją do hipoglikemii celem leczenia jest utrzymanie normoglikemii, czyli prawidłowego poziomu glukozy we krwi. Należy w tym celu często przyjmować wysokowęglowodanowe posiłki oraz niegotowaną skrobię kukurydzianą (około 1-3 razy dziennie), by zapobiegać spadkom glikemii i pojawieniu się ketozy. Osoby niedoświadczające objawów, dla poprawy samopoczucia i zwiększenia energii mogą na noc wypijać surową skrobię kukurydzianą. Ponadto, u chorych należy zapobiegać powikłaniom, jak niski wzrost, zaburzenia dojrzewania i osteoporoza [3].

W przypadku glikogenozy typu VI, trzeba unikać nadmiaru cukrów prostych w diecie, podawania iniekcji glukagonu, kiedy spada glikemia, terapii hormonem wzrostu, a także sportów kontaktowych, gdy wstąpi już hepatomegalia [3].

Stan pacjenta z GSD VI musi być stale monitorowany. Należy systematycznie oznaczać poziom glikemii i ciał ketonowych. Raz w roku należy dokonać pomiaru masy ciała i wzrostu, by w ten sposób obserwować tempo rozwoju. Podobnie raz na rok od piątego roku życia zaleca się wykonać kontrolne USG wątroby. Po zakończeniu wzrastania warto wykonać badanie gęstości kości, by wcześnie wykryć zmiany osteoporotyczne [3].

Na podstawie:

1. Gastologia Medycyna Praktyczna mp.pl
2. Dukechildrens.org 
3. Dagli A. I., Weinstein D.A. Glycogen Storage Disease Type VI.  GeneReviews. April 23, 2009; Last Update: May 17, 2011
4. GHR
5. OMIM.org