Miastenia – nużliwość mięśni

Myasthenia gravis jest mało znaną chorobą przewlekłą, dotyczącą układu nerwowego i mięśni poprzecznie prążkowanych (umożliwiające nam poruszanie się). Uznaje się ją za schorzenie autoimmunologiczne, czyli takie, w którym układ odpornościowy niszczy różne komórki i tkanki organizmu. W miastenii, charakterystyczna jest szybka męczliwość i osłabienie siły mięśni, zwana nużliwością.

Kto choruje?

Częściej na miastenię zapadają kobiety. Pierwszy szczyt zachorowań przypada na kobiety w wieku od 18-30 lat. Chorują one nawet dwa, trzy razy częściej, niż mężczyźni.

Drugi szczyt zachorowań to przedział wieku, od 40 do 60 lat i wówczas wtedy role się odwracają: częściej chorują mężczyźni.

Dlaczego miastenia jest uważana za chorobę autoimmunologiczną?

Określenie miastenii, mianem choroby autoimmunologicznej, ma swoje mocne argumenty, do których zaliczamy m.in. współistnienie miastenii z innymi chorobami autoimmunologicznymi (choroba Graves-Basedowa, RZS, łuszczyca, toczeń itp.) oraz neurologicznymi (zapalenie wielomięśniowe, stwardnienie rozsiane); występowanie choroby u młodych kobiet, charakteryzujące się przebiegiem z zaostrzeniami i wyciszeniem objawów; pojawianie się miastenii w rodzinach, gdzie wcześniej była już u kogoś diagnozowana; poprawę stanu osoby chorej, po zastosowaniu terapii immunosupresyjnej; stwierdzenie w surowicy krwi przeciwciał skierowanym przeciw mięśniom poprzecznie prążkowanym, tarczycy i grasicy; poprawa stanu chorego po tymektomii, czyli usunięciu grasicy, która prawdopodobnie produkuje przeciwciała; pojawienie się tzw. miastenii przejściowej u nowo narodzonych dzieci, na skutek przechodzenia przeciwciał przez łożysko, w łonie matki.

Jak wyglądają objawy choroby?

Na pojawienie się charakterystycznych objawów miastenii, ma wpływ blok nerwowo-mięśniowy postsynaptyczny. Synapsa, to w tym przypadku łącznik komórki nerwowej z mięśniową, a błona postsynaptyczna, to błona komórki mięśniowej, zawierająca receptory dla acetylocholiny – neuroprzekaźnika umożliwiającego skurcz mięśnia prążkowanego.

Gdy po organizmie krążą przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny, wówczas właśnie one blokują te receptory i jednocześnie wpływają na destrukcję tej części synapsy, przyspieszając niszczenie receptorów acetylocholiny.

Najczęściej pojawiającymi się objawami miastenii, są symptomy ze strony oczu, zwane gałkoruchowymi. Chory uskarża się wówczas na opadanie powiek, podwójne widzenie, niedomykanie szpary powiekowej czy nawet uporczywe łzawienie. Dostrzega też nieprawidłowe ustawienie gałki ocznej i zeza.

U miastenia, charakterystyczne jest także gładkie czoło, z powodu upośledzenia zdolności marszczenia skóry w tej części twarzy (zajęcie nerwu odpowiadającego za unerwienie okolic czoła). Poza tym, chory ma problemy z przeżuwaniem pokarmu, z uwagi na osłabienie mięśni żwaczy i związane z tym opadanie żuchwy.

Zauważa się także problemy w połykaniu pokarmów i płynów oraz w mówieniu. Występuje też „uśmiech” poprzeczny.

Nużliwością zostają objęte jeszcze mięśnie głowy, szyi (co objawia się opadaniem głowy i niemożnością utrzymania jej w danej pozycji), kończyn (bardzo często asymetrycznie, polegające na szybkim męczeniu mięśnia i osłabieniu jego siły), jak również mięśnie gardła, jamy ustnej i oddechowe, co stanowi zagrożenie życia.

Miastenia została podzielona przez Ossermana na dwa typy:

1.    miastenia oczna – obejmuje jedynie oczy i też daje objawy z ich strony: opadanie powiek, zez, podwójne, niewyraźne widzenie itd.

2.    miastenia uogólniona – choroba oprócz oczu, obejmuje dodatkowo mięśnie innych partii ciała:

typ A (łagodna): objawy oczne, z powoli dołączającymi się problemami z mięśniami kończyn i jamy ustnej, jednak bez zaburzeń oddychania; leki cholinergiczne przynoszą zadowalającą poprawę

typ B (podostra): nasilające się objawy oczne, mięśni kończyn i jamy ustnej, także bez zaburzeń oddychania; leki cholinergiczne nie przynoszą poprawy tak, jak w postaci łagodnej choroby

typ C (ostra): chorzy z podtypem A i B, u których doszło do nagłego zaostrzenia miastenii, z zagrażającymi życiu zaburzeniami oddychania; dodatkowo często się u nich stwierdza grasiczaki (nowotwory grasicy) i przełomy miasteniczne

W jaki sposób diagnozuje się miastenię?

Zazwyczaj w diagnostyce miastenii, uwzględnia się badania elektrofizjologiczne, testy farmakologiczne, obrazowe i laboratoryjne. Cały proces diagnostyczny poprzedza wywiad chorobowy i badanie neurologiczne. W mówieniu osoby chorej można już dostrzec pewne zmiany – jej głos w miarę czasu i ilości wypowiadanych słów, staje się niewyraźny, a mowa bardziej nosowa. Jest to objaw męczenia się mięśni, czyli tzw. apokamnozy.

W celach diagnostycznych, wykonywana jest próba z edrofonium („próba z Tensilonem”), który podawany jest dożylnie lub próba z neostygminą (Polstigmina, Syntostigmine), podawaną domięśniowo.

Oprócz tego chory jest poddawany badaniom elektromiograficznym. Pierwszym z nich jest elektryczna próba miasteniczna, która polega na stymulacji wybranego mięśnia małym ładunkiem elektrycznym – dodatni wynik próby, może sygnalizować chorobę. Czasem wybór mięśnia może rozstrzygać o wyniku badania. Kolejny test wykonywany w pracowni EMG, to elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego, polegająca na odbieraniu potencjału z jednego włókna mięśniowego, za pomocą elektrody, wbijanej w mięsień. Badania te są długotrwałe i dla niektórych mniej lub bardziej bolesne.

Z badań laboratoryjnych, wykonuje się analizę surowicy krwi, pod kątem występowania przeciwciał przeciw:

·        receptorom acetylocholiny – anty-AChR

·        specyficznej dla mięśni kinazie tyrozynowej – anty-MuSK

·        białkom miofibrylarnym: aktyna, miozyna, titina, aktomiozyna

·        tarczycy

·        grasicy

W celu określenia patologii grasicy, zleca się jeszcze wykonanie badania tomograficznego śródpiersia – w którym narząd ten się znajduje. W badaniu można dostrzec zmiany związane z jej przerostem i obecnością nowotworów.

Jak się leczy miastenię?

Leczenie miastenii powinno być połączeniem farmakoterapii, rehabilitacji i psychoterapii. Choroba jest nieuleczalna, więc jej terapia polegać ma na łagodzeniu objawów i zapobieganiu zaostrzeń. Zwraca się uwagę na to, by chory mógł jak najdłużej funkcjonować i by miastenia nie ograniczała jego życia. W farmakoterapii choroby wykorzystuje się następujące medykamenty:

Leki cholinergiczne

W zależności od chorego i jego reakcji na lek, wybiera się stosowny środek. Leki są podawane są w podobny sposób i dają wiele objawów niepożądanych. Przedstawiciele tej grupy to: pirydostigmina (Mestinon)  i ambenonium (Mytelase). Zazwyczaj lepszymi opiniami cieszy się ambenonium.

Neostygmina (Polstigminum), która także jest środkiem cholinergicznym, najczęściej jest stosowana jako lek dodatkowy, wspomagający bezpieczne spożywanie posiłków, u chorych z objawami opuszkowymi (zaburzenia połykania, problemy z językiem i podniebieniem, zaburzenia mowy). Podaje się go około pół godziny przed jedzeniem. Edrofonium z uwagi na krótki czas działania, wykorzystywany jest w diagnostyce miastenii (próba z Tensilonem).

Monarsen (EN101)

Jest to lek, który jeszcze przechodzi testy kliniczne. Ma hamować aktywność acetylocholinesterazy (enzym rozkładający acetylocholinę) wewnątrz komórki. Jego działanie i skuteczność porównywalna jest z Mestinonem, ale ma dwa główne plusy: mniej działań ubocznych oraz zażywanie raz na dobę.

Kortykosterydy – metyloprednizolon i pednizon

Leczenie prednizonem (Encorton), powinno odbywać się konsekwentnie przez okres minimum pół roku. Do dwóch tygodni po zastosowaniu leku, istnieje ryzyko pogłębienia się objawów miastenii. Podczas sterydoterapii kontynuuje się podaż leków cholinergicznych i potasu.

Metyloprednizolon, znany jako Solu-Medrol, stosowany jest w formie wlewów dożylnych, w odpowiednich odstępach czasowych. Podczas terapii, także podawane są leki cholinergiczne. U niektórych osób, konieczne bywa kontynuowanie terapii mniejszymi dawkami prednizonu, azatiopryną lub cyklofosfamidem, a także prowadzenie leczenia objawowego. 

Azatiopryna (Azathioprine, Imuran)

Jest lekiem o działaniu immunosupresyjnym (hamującym produkcję ciał odpornościowych, czyli osłabiającym pracę układu immunologicznego) i cytotoksycznym (niszczącym komórki organizmu). Wykorzystywana jest wówczas, gdy nie zauważa się poprawy po zastosowanych sterydach. Pierwsze pozytywne efekty można zaobserwować najwcześniej po sześciu tygodniach podawania azatiopryny. Cała terapia powinna trwać jednak około 2-3 lata. Ponadto, lek podawany jest po zabiegu tymektomii. Podczas terapii ważna jest kontrola liczby płytek krwi, odpowiedzialnych za jej krzepnięcie.

        Inne leki o działaniu immunosupresyjnym stosowane w leceniu miastenii, to:

·                 cyklosporyna (Equoral, Gengraf, Sandimmun Neoral) – po tymektomii

·                 mykofenolat mofetylu (Myfenax, CellCept, Mycophenolate mofetil Apotex)

·                 takrolimus (Prograf, Advagraf)

·                 rytuksymab (Rituxan)

Cyklofosfamid (Endoxan) i metotreksat (Trexan, Metoject, Methotrexat)

To leki cytostatyczne. Cyklofosfamid podawany jest doustnie lub dożylnie, a metotreksat, w zależności od preparatu: doustnie, podskórnie, domięśniowo i dożylnie. Po zastosowaniu cyklofosfamidu, trzeba czekać na poprawę do około 3-6 tygodnia leczenia.

Terapia metotreksatem jest skuteczna w miastenii z towarzyszącymi jej innymi chorobami autoimmunologicznymi np. RZS. Podczas jego stosowania, ważna jest laboratoryjna kontrola prób wątrobowych.

Immunoglobuliny IgG

Leczenie za pomocą immunoglobulin, jest wskazane wówczas, gdy wszelkie inne leki zawodzą lub w stanach zaostrzenia miastenii. Przeciwciała te, podaje się dożylnie, przez kilka dni i ewentualnie prowadzi się terapię podtrzymującą, polegającą na podawaniu immunoglobulin co miesiąc, przez pół roku. Leczenie IgG jest kosztowne, ale stosunkowo bezpieczne, o skuteczności porównywalnej do plazmaferezy.

Tymektomia i plazmafereza

W uzasadnionych przypadkach, wykonuje się u chorego zabieg tymektomii, czyli usunięcia grasicy. Jest to metoda inwazyjna – chirurgiczna. Do zabiegu kwalifikowane są osoby z grasiczakiem, miastenią uogólnioną i oczną, oporną na leki cholinergiczne.

Inną metodą leczenia miastenii jest plazmafereza, czyli oczyszczanie krwi z przeciwciał. Jest to niestety droga procedura medyczna, w związku z czym wykorzystywana na ogół w zagrożeniu życia, zwłaszcza w przełomach chorobowych. Ponadto wykonuje się ją przed i po tymektomii.

Jakie są czynniki zaostrzające przebieg choroby?

Na zaostrzenie przebiegu miastenii, mają wpływ przeróżne czynniki. Do głównych zalicza się infekcje, zwłaszcza górnych dróg oddechowych oraz zaburzenia hormonalne, występujące w okresie okołoporodowym i w połogu. Nasilenie miastenii może też powodować przyjmowanie leków, zwłaszcza antybiotyków:

·        neomycyna

·        streptomycyna (Streptomycinum)

·        genatmycyna (Gentamycin)

·        erytromycyna (Zineryt, Erythromycinum TZF)

·        amikacyna (Biodacyna)

·        z grupy sulfonamidów (np. Sulfacetamidum, Sulfoguanidinum, Amidoxal)

oraz fenytoiny (środek przeciwdrgawkowy, stosowany w zapobieganiu napadów padaczkowych i leczeniu stanów padaczkowych; nazwy handlowe: Phenytoinum WZF, Epanutin Parenteral) i leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym, w celu zwiotczenia mięśni. Są to środki kuraro podobne, jak np. Tracrium, Norcuron, Pavulon itd.

Poza tym, istotny wpływ na zaostrzenie choroby, mają stany przegrzania organizmu, z jakimi spotykamy się podczas dużego wysiłku fizycznego, upałów, przebywania w saunie, brania gorących kąpieli czy też podczas opalania się (w tym przypadku wpływ na pogorszenie stanu zdrowia ma ciepło, a nie promienie UV).

Co to jest przełom miasteniczny i cholinergiczny?

Nasilenie się objawów miastenii, które może pojawić się na skutek nagłego postępu choroby, stosowania za małych dawek leków cholinergicznych lub zmniejszenia się wrażliwości organizmu na nie, określa się mianem przełomu miastenicznego. Jeżeli mięśnie gardła i oddechowe uległy znacznemu osłabieniu, wówczas konieczna jest porada lekarska i hospitalizacja.

Przełom cholinergiczny z kolei, to efekt przedawkowania leków cholinergicznych (przyjęcie za dużej dawki leku lub brak skorygowania dawki w zależności od nasilenia objawów). Do objawów tego przełomu zaliczamy osłabienie mięśni, z towarzyszącymi bólami i zawrotami głowy, wąskimi źrenicami, zamazanym widzeniem, ślinotokiem, kurczami i „zrywaniami” mięśni. Charakterystyczne jest także przyspieszenie akcji serca, pojawienie się lęku i niepokoju oraz pobudzenia psychoruchowego. Stan taki również wymaga pomocy służb medycznych.

Czy miastenia zagraża ciąży?

Istnieje ryzyko, że objawy miastenii mogą pojawić się w ciąży. Najczęściej nasilają się w pierwszych jej miesiącach, a minimalizują się w drugiej połowie tego stanu. Następnie mogą ulec spotęgowaniu w okresie połogu.

Należy wiedzieć, że podczas ciąży, trzeba przyjmować leki cholinergiczne. W drugiej połowie ciąży, możliwe jest podawanie sterydów, immunoglobulin oraz wykonywanie plazmaferezy.

Wybór sposobu przyjścia dziecka na świat, uzależniony jest od stanu rodzącej i jej warunków. Na ogół poród naturalny przebiega prawidłowo, z uwagi na fakt, że macica jest mięśniem gładkim, więc choroba jej nie atakuje.

Z jakimi chorobami trzeba różnicować chorobę?

Wiele innych schorzeń może przebiegać podobnie do miastenii, dlatego też proces diagnostyczny powinien być rzetelny. Miastenię różnicujemy z:

·        zespołem miastenicznym Eatona-Lamberta

·        botulizmem

·        zaburzeniami nerwicowymi

·        uszkodzeniami i uciskiem nerwów czaszkowych

·        stwardnieniem rozsianym

·        nadczynnością tarczycy

• polekowymi zespołami miastenicznymi, np. po leczeniu RZS penicylaminą (Cuprenil)

Opracowano na podstawie:

1.    Prusiński A., Neurologia praktyczna, PZWL, Warszawa 2001

2.    Strugalska-Cynowska M. H., Leczenie zachowawcze miastenii, [w:] Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A

3.    informacji z serwisu internetowego dla miasteników MG: www.miastenia.vel.pl

Obrazek pochodzi z: https://www.facebook.com/pages/Miastenia-Gravis-Polska/357135631044785