TTTS - zespół transfuzji międzypłodowej

Ciąże bliźniacze to temat, który fascynuje zarówno przyszłych rodziców, jak i medyków. Postęp nauki i rozwój technologii sprawiają, że coraz więcej par ma szansę czerpać radość z podówjnego rodzicielstwa. Bliźniaki mogą pojawić się w wyniku naturalnych procesów biologicznych (np. poliowulacja, predyspozycje genetyczne) lub dzięki zastosowaniu nowoczesnych metod wspomaganego rozrodu (np. przyjmowanie leków stymulujących jajeczkowanie u kobiet). Ciąże bliźniacze są traktowane bardzo wyjątkowo przez specjalistów medycznych. Już od samego początku ciąże te są określane jako "wysokiego ryzyka" ze względu na znaczne obciążenie dla organizmu matki oraz podwyższone ryzyko powikłań ciążowych. Jednym z powikłań może być zahamowanie wzrostu jednego z bliźniąt. Taka sytuacja ma miejsce np. w zespole transfuzji międzypłodowej. w którym występuje zaburzenie przepływu krwi między płodami ciąży bliźniaczej. Jest potencjalnym powikłaniem ciąży wielopłodowej jednokosmówkowej. Krew przepływająca z tzw. płodu-dawcy, do płodu-biorcy skutkuje m.in. pojawieniem się małowodzia w worku owodniowym dawcy i wielowodzia w worku owodniowym biorcy. Skutkiem tego jest zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego jednego z płodów. 

Po urodzeniu, w większości przypadków bliźniak-dawca jest mniejszy od bliźniaka biorcy. Bliźniak-dawca jest bardzo słaby, ma anemię (niedokrwistość), jest odwodniony, a jego skóra ma blade zabarwienie. Z kolei bliźniak biorca rodzi się większy. Ma wyższe ciśnienie krwi z powodu zbyt dużej objętości krwi uzyskanej od bliźniaka-dawcy, a jego skóra jest zaczerwieniona. Bliźniak-biorca z uwagi na otrzymanie nadmiaru krwi, jest zagrożony wystąpieniem niewydolności serca. Aktualnie dzięki postępowi chirurgii fetoskopowej, możliwe jest wyleczenie dzieci zanim przyjdą na świat (operacje w łonie matki).

Synonimy:

• ang. Twin to Twin (Twin-Twin) Transfusion Syndrome, TTTS - zespół transfuzji płodowo-płodowej
• ang. fetal transfusion syndrome - zespół transfuzji płodowej
• ang. fetofetal transfusion syndrome -zespół transfuzji płodowo-płodowej
• zespół podkradania
• zespół przetoczenia między bliźniętami

Numery w klasyfikacjach:

OMIM	ORPHA	ICD-10
-	95431	P02.3 , O43.0

Rozpowszechnienie:

TTTS występuje w przypadki 10-15% ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych (płody mają jedno wspólne łożysko) dwuowodniowych (każde z bliźniaków ma swój worek owodniowy). Zespół jest stwierdzany tylko u bliźniąt i dotyczy około 1–2% wszystkich ciąż mnogich.

Przyczyny:
Wśród przyczyn wystąpienia zespołu transfuzji międzypłodowej, wyróżnia się:

• Nieprawidłowe połączenia naczyniowe w łożysku (anastomozy) - TTTS wynika przede wszystkim z niezrównoważonego przepływu krwi przez wspólne naczynia krwionośne w łożysku, które łączą układy krążenia obu bliźniąt, co prowadzi do dysproporcji objętości krwi i płynów owodniowych u obu bliźniąt.
• Brak równowagi w anastomozach tętniczo‑żylnych (AV) - gdy wspomniane anastomozy dominują lub są nadmiernie aktywne, wówczas krew może przepływać nierównomiernie od jednego płodu do drugiego.
• Brak lub niedobór „ochronnych” połączeń tętniczo‑tętniczych (AA) - które zwykle umożliwiają dwukierunkowy i wyrównany przepływ krwi między płodami. Jeśli są mniej liczne lub nieefektywne wówczas dochodzi do zaburzenia przepływu krwi między płodami.
• Nierówny podział łożyska lub jego strukturę np. nierównomierny rozkład naczyń krwionośnych.

Zauważono również, że w łożysku płodów z TTTS mogą występować zaburzenia na poziomie komórkowym takie jak niedotlenienie, stres oksydacyjny czy aktywacja niektórych układów hormonalnych (np. układu renina‑angiotensyna). Nie powodują one zespołu podkradania, ale mogą nasilać niewydolność łożyska i komplikować przebieg TTTS. 

Zespół transfuzji międzypłodowej nie jest dziedziczny. Nie jest też uwarunkowany genetycznie. Nawet jeśli w rodzinie były przypadki TTTS, nie zwiększa to znacząco ryzyka dla kolejnych ciąż. Czynniki, które zwiększają ryzyko TTTS, to głównie czynniki anatomiczne i hemodynamiczne łożyska, a nie dziedziczne.

Objawy i diagnostyka

Zespół transfuzji międzypłodowej rozwija się najczęściej między 15., a 26. tygodniu ciąży. W badaniu USG prenatalnym zostają zauważone:

1. Duża różnica w ilości wód płodowych między płodami: u jednego bliźnięcia jest za mało płynu (małowodzie – oligohydramnios), a u drugiego jest go za dużo (wielowodzie – polyhydramnios). Małowodzie występuje u bliźnięcia‑„dawcy”, a wielowodzie u bliźnięcia‑„biorcy”. Takie rozbieżności są konieczne do rozpoznania TTTS. 
2. Objawy w badaniach obrazowych i klinicznych: 
   - u bliźniaka‑dawcy: mały pęcherz moczowy lub jego brak – nie widać go na USG, ponieważ płód produkuje za mało moczu; mała ilość płynu owodniowego, ograniczony wzrost płodu (niedowaga wewnątrzmaciczna)
   - u bliźniaka‑biorcy: duże ilości płynu owodniowego, obciążenie układu krążenia – serce pracuje ciężej z powodu nadmiaru krwi, możliwe zaburzenia pracy serca (z powodu niewydolności serca, zaburzeń funkcji zastawek).
3. Objawy, które może zauważyć ciężarna (niekoniecznie się pojawią u wszystkich kobiet): szybki przyrost masy ciała kobiety, uczucie „napinania” brzucha, ból brzucha lub skurcze, poczucie, że macica rośnie szybciej niż powinna. Należy pamiętać, że TTTS jest na ogół wykrywane dzięki badniom USG, a nie objawom subiektywnym.
4. Objawy cięższych postaci zespołu transfuzji międzypłodowej - w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, mogą wystąpić ciężkie objawy: obrzęki u płodu (hydrops fetalis) – gromadzenie się płynu w tkankach i jamach ciała oraz zaburzenia przepływu krwi (w badaniu metodą Dopplera) oraz śmierć jednego lub obu płodów w najcięższych przypadkach. 

[A] Mechanizm TTTS [B] Bliźniak biorca i bliźniak dawca
Saxena R, Midha K. Twin-to-twin Transfusion Syndrome: An Overview. World. 2018: 2(3-4; 97.

Możliwości leczenia

Zespół transfuzji międzypłodowej jest poważnym powikłaniem ciąży wielopłodowej. Postęp w medycynie sprawił jednak, że możliwe jest chirurgiczne leczenie takich wad już w okresie prenatalnym. Warto zauważyć, że zabiegi fetoskopowe są obarczone ryzykiem konieczności wcześniejszego zakończenia ciąży. Jednak podjęcie leczenia i potencjalne wcześniactwo stwarzają większe szanse na rozwój bez poważnych zaburzeń neurologicznych. 

Proponowane są:

• Fetoskopia z laserowym zamknięciem połączeń naczyniowych

Laserowa fotokoagulacja anastomoz naczyniowych jest obecnie najistotniejszą i najskuteczniejszą metodą leczenia TTTS, ponieważ działa przyczynowo — zamyka naczynia łożyskowe, które powodują nierównomierny przepływ krwi między płodami. Wykonanie laserowego zabiegu między 16. a 26. tygodniem ciąży wiąże się z wyższym odsetkiem przeżycia i lepszymi wynikami okołoporodowymi niż tradycyjne podejścia, takie jak odbarczanie płynu owodniowego. Laseroterapia jest standardem leczenia TTTS o umiarkowanym i ciężkim nasileniu, szczególnie w II trymestrze.

• Amnioredukcja (usuwanie nadmiaru płynu owodniowego)

Amnioredukcja polega na odbarczaniu płynu owodniowego u płodu-biorcy za pomocą specjalnej igły, pod kontrolą ultrasonograficzną. Metoda ta nie usuwa przyczyny choroby, ale może czasowo poprawić warunki wewnątrzmaciczne, zmniejszyć ryzyko przedwczesnego porodu i poprawić komfort ciężarnej. 

W porównaniu z laseroterapią amnioredukcja wiąże się zwykle z niższym odsetkiem przeżycia i większym ryzykiem powikłań neurologicznych u noworodków.

• Obserwacja i postępowanie wyczekujące (wczesne lub łagodnie nasilone TTTS)

W bardzo wczesnych stadiach lub gdy techniczna możliwość zabiegu laserowego jest ograniczona, wskazane jest częste monitorowanie i podjęcie decyzji o zabiegu fetoskopowym dopiero przy progresji choroby. Wyznacznikiem dalszego postępowania jest wiek ciąży i parametry w USG Dopplera.

•  Selektywne techniki laserowe – technika Solomona i inne warianty

Nieustannie poszukuje się metod i technik optymalizowania fetoskopowych zabiegów laserowych np. przez różne techniki zamykania naczyń. Jedną z przykładowych jest technika Solomona (zamknięcie wszystkich anastomoz wzdłuż linii łożyska), co może zmniejszać ryzyko nawrotu TTTS po zabiegu i kolejnych powikłań hematologicznych. 

• Postępowanie dodatkowe i wsparcie okołoporodowe

Po zabiegu laserowym kobieta ciężarna i bliźnięta powinni zostać otoczeni specjalistyczną opieką, aby zminimalizować ryzyko powikłań wcześniactwa i poprawić wskaźniki rozwojowe noworodków. Badania dotyczące długoterminowych wyników dzieci po laseroterapii TTTS pokazują, że wcześniactwo jest nadal problemem, ale jeśli procedura zostanie wykonana skutecznie, wtedy szanse na rozwój bez poważnych uszczerbków neurologicznych są znacznie większe, niż w grupach w których nie podjęto leczenia.

W Polsce zespół transfuzji międzypłodowej jest leczony w wyspecjalizowanych ośrodkach o III stopniu referencyjności, takich jak Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka (UCZKiN) w Warszawie oraz Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki (ICZMP) w Łodzi. W placówkach tych  przeprowadza się zabiegi laserowej ablacji naczyń wewnątrzmacicznych. Są to placówki o najwyższym stopniu referencyjności, zajmujące się skomplikowanymi ciążami wielopłodowymi i powikłaniami. 

Opracowano na podstawie:

1. Bidzan-Bluma I. Twin-To-Twin Transfusion Syndrome Donor and Recipient and Their Subsequent Cognitive Functioning in Late Childhood as Juvenile Athletes—A Case Study. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021; 18(5):2545. https://doi.org/10.3390/ijerph18052545
2. Kajiwara K, Ozawa K, Wada S, Samura O. Molecular Mechanisms Underlying Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. Cells. 2022 Oct 17;11(20):3268. doi: 10.3390/cells11203268. PMID: 36291133; PMCID: PMC9600593.
3. Borse V, Shanks AL. Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. [Updated 2022 Oct 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK563133/?utm_source=chatgpt.com
4. https://www.uczkin.pl/ Dostęp 24.12.2025
5. Krispin E, Javinani A, Odibo A, Carreras E, Emery SP, Sepulveda Gonzalez G, Habli M, Hecher K, Ishii K, Miller J, Papanna R, Johnson A, Khalil A, Kilby MD, Lewi L, Bennasar Sans M, Otaño L, Zaretsky MV, Sananes N, Turan OM, Slaghekke F, Stirnemann J, Van Mieghem T, Welsh AW, Yoav Y, Chmait R, Shamshirsaz AA. Consensus protocol for management of early and late twin-twin transfusion syndrome: Delphi study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024 Mar;63(3):371-377. doi: 10.1002/uog.27446. Epub 2024 Feb 3. PMID: 37553800.
6. Cruz-Martínez R, Gil-Pugliese S, Enciso-Meraz JM, Villalobos-Gómez R, López-Briones H, Martínez-Rodríguez M, Bermúdez-Rojas ML, Medina-Jiménez V, Coronel-Cruz F, Pineda-Alemán H, García-Espinosa M, Helue-Mena A, Márquez-Dávila A, Gutiérrez-Gómez I, Chávez-González E, Rebolledo-Fernández C. Management of Late Twin-to-TwinTransfusion Syndrome beyond 26 Weeks: Comparison between Fetoscopic Laser Therapy versus Traditional Management. Fetal Diagn Ther. 2023;50(6):464-471. doi: 10.1159/000533202. Epub 2023 Aug 7. PMID: 37517395.
7. García-Serrano JL, Fernández-Marín E, Domech-Serrano T, Stevens BR, Uberos Fernández J. Laser fetoscopy ablation for twin-twin transfusion syndrome may reduce the risk of ROP. Acta Ophthalmol. 2024 Jun;102(4):e628-e634. doi: 10.1111/aos.16608. Epub 2023 Dec 26. PMID: 38146930.
8. Szaflik K, Nowak P, Bielak A, Maroszyńska I, Respondek-Liberska M, Janiak K, Czaj M, Wojtera J, Krzeszowski W, Sobczuk K. Leczenie zespołu przetoczenia miqdzy płodami /TTTS/ - porównanie dwóch terapeutycznych metod - amnioredukcji i laseroterapii [Treatment of twin to twin transfusion syndrome - comparison of two therapeutic methods - amnioreduction and lasertherapy]. Ginekol Pol. 2013 Jan;84(1):24-31. Polish. doi: 10.17772/gp/1536. PMID: 23488306.
9. https://www.fetalhealthfoundation.org/ Dostęp 24.12.2025
10. Bouchghoul, H., Madar, H., Mattuizzi, A. et all. Management of twin‐to‐twin transfusion syndrome: update and current challenges, American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM. 2025: 7(8);101714
11. Ramen H. Chmait, Lisa M. Korst, Arlyn S. Llanes, Kristine R. Rallo, Andrew H. Chon, Martha A. Monson, Moshe Fridman, Rubén A. Quintero. Randomized controlled trial of twin-twin transfusion syndrome laser surgery: the sequential trial, American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2024: 231(3); 365.e1-365.e15,