Tularemia - zajęcza gorączka

Tularemia, określana też jako gorączka zajęcza, to rzadko występująca choroba zakaźna spowodowana bakterią Francisella tularensis. Choroba dotyczy zarówno zwierząt jak i ludzi. Szczególnie podatne na nią są króliki, zające, wiewiórki, chomiki i inne zwierzęta, np. lisy, koty domowe, dzięki ptactwo, polne gryzonie. Bakteria wywołująca tularemię jest przenoszona przez kleszcze i muchy jelenie. Z uwagi na drogę zarażenia jaką jest kontakt z chorym zwierzęciem, tularemia należy do zoonoz - czyli chorób odzwierzęcych. Do zainfekowania dochodzi również w wyniku spożycia skażonej wody lub żywności bądź wdychania aerozolu znad skażonego zwierzęcia. Rezerwuarami bakterii są zwierzęta dzikie i domowe, jak wspomniane już gryzonie, zającowate, ale też bydło, owce, psy, koty, świnie, ptaki oraz stawonogi, płazy i gady.

Warto wspomnieć, że Francisella tularenis z uwagi na wysoką zakaźność może być również wykorzystana w celach terrorystycznych (bioterroryzm), gdyż wystarczy zaledwie kilkanaście bakterii by wywołać chorobę. Poza tym bakterie wnikają do organizmu wszystkimi drogami - przez skórę, oczy, jamę ustną oraz układ oddechowy. Co ciekawe, nie stwierdzono jeszcze zarażenia się tularemią między ludźmi. Małe epidemie tularemii były związane z kupnem zakażonych chomików w sklepach zoologicznych. Postępowanie skupia się na długotrwałej antybiotykoterapii. Niepodjęcie leczenia może okazać się śmiertelne. Pierwszy przypadek tularemii w Polsce, opisano w roku 1949. Wówczas przyczyną zakażenia była najprawdopodobniej skórka zajęcza.

Synonimy:

• ang. rabbit fever - gorączka królicza,
• ang. deer fly fever - gorączka much jelenich,
• ang. hare fever - gorączka zajęcza,
• ang. harepest - zajęcza zaraza/plaga,
• ang. hunters’ disease - choroba myśliwych,
• ang. tick fever - choroba kleszczy,
• ang. O’Hara’s Disease - choroba O'Hary (Japonia),
• ang. Francis’ Disease - choroba Francis,
• ang. market men’s disease - choroba sprzedawców/straganiarzy (Stany Zjednoczone), 
• jap. yato-byo - choroba zajęcy (Japonia),
• choroba dzikich zajęcy,
• choroba łowców szczurów wodnych (Rosja).
• dżuma gryzoni.

Nazwa bakterii wywołującej gorączkę zajęczą, Francisella tularensis upamiętnia nazwisko bakteriologa zajmującego się chorobą – Edwarda Francisa oraz miejsce wykrycia epidemii wśród gryzoni w 1911 r. – Tulare County w Stanach Zjednoczonych.

Dr Edward Francis: http://resource.nlm.nih.gov/101679588

Numery w klasyfikacjach

OMIM	ORPHA	ICD-10
-	3392	A21.0  A21.1  A21.2  A21.3  A21.7  A21.8  A21.9 [1]

Rozpowszechnienie

Tularemia jest chorobą zakaźną, która występuje na półkuli północnej kuli ziemskiej [2][3]. W Europie rocznie zapada na nią około 800 osób. Szwecja oraz w mniejszym stopniu Finlandia są krajami podającymi najwyższy wskaźnik zgłoszeń w regionie Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Co ciekawe, tularemia nie występuje na Islandii, w Irlandii oraz Wielkiej Brytanii [4]. Dotychczas nie opisywano przypadków tularemii pochodzących z Afryki, Ameryki Południowej i Antarktyki [2] 

Do zakażeń dochodzi również w Polsce [2]. Według danych Państwowego Zakładu Higieny, naszym kraju rocznie rozpoznaje się jest około 10 przypadków tularemii [3].

Etiologia

Jak wspomniano wcześniej, tularemia spowodowana jest wysoce zakaźną gram ujemną pałeczką Francisella tularensis. Do zakażenia może dojść poprzez ukąszenie owada np. komara, kleszcza, muchy jeleniej/sarniej, bądź też w wyniku kontaktu skóry z tkankami zakażonych zwierząt oraz skażoną glebą. Zagrożeniem jest także picie skażonej wody i zjedzenie niedogotowanego mięsa zainfekowanych zwierząt. Niekiedy też do zakażenia dochodzi w wyniku zainhalowania skażonego bakteriami aerozolu [2].

Tularemią można zakazić się również podczas wykonywania pracy, czyli poprzez tzw. ekspozycję zawodową. Zawodami ze szczególnym ryzykiem zakażenia Francisella tularensis są:

• weterynarze,
• pracownicy laboratorium,
• rolnicy i ogrodnicy,
• osoby pracujące ze zwierzętami, owcami (pasterze, leśnicy),
• osoby zajmujące się mięsem (rzeźnik, masaż)[5].

Narażenie na zachorowanie może być też związane z bioterroryzmem (kategoria A). Francisella tularensis jest bardzo zakaźną bakterią i wystarczy zaledwie 10-50 bakterii, by doprowadzić do objawowej choroby. Ponadto jest stabilna w środowisku płynnym, łatwo się rozwija i rozprzestrzenia, a także posiada zdolność do wywoływana poważnej choroby i zachorowalności. Poza tym Francisella tularensis wnikają do organizmu człowieka praktycznie wszystkimi drogami: przez skórę, oczy, jamę ustną lub płuca [3].

Bakteria Francisella tularensis pod mikroskopem (CDC)

Ze względu na zdolność Francisella tularensis do utrzymania się w środowisku, istnieje duże prawdopodobieństwo powstawania powtarzających się nawracających epidemii, które mogą trwać wiele miesięcy. Tularemia podlega zgłaszaniu do lokalnych władz/stacji sanitarno-epidemiologicznych [5]. Epidemie tularemii rozwijały się w przeszłości np. na skutek kontaktu z chomikami zakupionymi w sklepach zoologicznych [3].

Dotychczas nie opisano żadnego przypadku transmisji zakażenia Francisella tularensis z człowieka na człowieka [3].

Objawy i diagnostyka

Po ekspozycji (narażeniu) na Francisella tularensis, dochodzi do inkubacji  bakterii (wylęgania się choroby), która zazwyczaj trwa 3-5 dni. Po tym czasie pojawiają się objawy ogólne, jak: rozbicie, osłabienie, wysoka gorączka o nagłym początku, dreszcze, bóle głowy, bóle mięśni i stawów, wymioty, biegunka, a także powiększenie węzłów chłonnych, czy też zapalenie gardła lub cechy zapalenia płuc. W niektórych przypadkach rozwija się posocznica, czyli sepsa [2][3]. U około 1/5 chorych na skórze pojawia się plamista lub plamisto-grudkowa wysypka. Pozostałe objawy są uzależnione od drogi zakażenia i postaci tularemii:

• ukąszenie przez kleszcze lub muchy jelenie: postać wrzodziejąco-gruczołowa lub gruczołowa tularemii,
• kontakt bakterii ze skórą człowieka: postać gruczołowa, wrzodziejąco-gruczołowa lub oczno-gruczołowa tularemii,
• po spożyciu niedogotowanego zainfekowanego mięsa/skażonej wody: postać ustno-gardłowa tularemii,
• wdychanie kurzu lub aerozoli zanieczyszczonych Francisella tularensis: tularemia płucna (bardzo ciężka postać tularemii, może być też powikłaniem nieleczonych innych postaci choroby) [3].

Tularemia gruczołowa: Marks L, Spec A. Glandular Tularemia.
N Engl J Med. 2018 Sep 6;379(10):967. doi: 10.1056/NEJMicm1801531. PMID: 30184456

Tularemią może przebiegać jako:

• choroba wrzodziejąco-gruczołowa (wrzodziejąco-węzłowa) objawiająca się owrzodzeniami skóry i wyraźną limfadenopatią (powiększenie węzłów chłonnych),
• choroba gruczołowa, która przebiega bez owrzodzeń, ale z wyraźną limfadenopatią,
• choroba narządu wzroku, która objawia się powiększeniem węzłów chłonnych przyusznych i zapaleniem spojówek,
• choroba jamy ustnej i gardła objawiająca się zapaleniem gardła, zapaleniem jamy ustnej i powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych,
• choroba układu pokarmowego (żołądkowo-jelitowa), z wymiotami, dyskomfortem w jamie brzusznej i biegunką,
• choroba układu oddechowego objawiająca się zapaleniem płuc lub opłucnej,
• tularemia duropodobna, przebiegająca z gorączką, ale bez bez żadnych wczesnych oznak ani objawów [5].

Tularemia jest  trudną do szybkiego rozpoznania chorobą, z uwagi na rzadkość występowania oraz nieswoiste objawy, które można przypisać innym chorobom. Bardzo ważne jest, by poinformować lekarza o ukąszeniu przez owady i kleszcze, a także kontakcie z martwymi lub chorymi zwierzętami. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę:

• infekcje chlamydiowe,
• błonicę,
• zapalenie wsierdzia: bakteryjne i grzybicze,
• zakażenie Legionellą,
• boreliozę,
• malarię,
• ornitozę/papuzicę,
• gorączka Q [5].

Potwierdzeniem diagnozy jest pozytywny wynik badań serologicznych krwi (swoiste IgG i IgM) oraz posiewów mikrobiologicznych (zmiany skórne, aspiraty z węzłów chłonnych lub plwocina). Jeśli podejrzewamy tularemię, wówczas należy poinformować o tym laboratorium, by wdrożyć specjalne procedury bezpieczeństwa. Wyhodowanie Francisella tularensis w posiewie ostatecznie potwierdza rozpoznanie [3]. 

Do powikłań tularemii zaliczamy: ropień płuca, zapalenie płuc, ARDS, rabdomioliza, niewydolność nerek, zapalenie opon mózgowych oraz zapalenie otrzewnej [5].

Możliwości leczenia

Najskuteczniejszą metodą leczenia tularemii jest antybiotykoterapia. Obecnie większość źródeł zaleca leczenie dożylną gentamycyną przez okres od 7 do 14 dni, w zależności od ciężkości choroby. W łagodniejszych postaciach stosowane są fluorochinolony, takie jak cyprofloksacyna. Zaleca się zachować ostrożność przy stosowaniu tetracyklin, ponieważ działają one bakteriostatycznie (hamują jedynie rozwój bakterii) i wiążą się z wysokim odsetkiem nawrotów po zaprzestaniu podawania leku. W niektórych przypadkach stosowane jest leczenie inwazyjne np. nacięcie i drenaż dotkniętych węzłów chłonnych z powodu powstawania ropni [5].

Jeśli tularemia nie jest leczona, wówczas jej śmiertelność szacuje się na 10-50%. Największą śmiertelność dotyczy tularemii duropodobnej (tyfusowej). Osoby, które przeżyją chorobę doświadczają często powikłań jak blizny, uszkodzenie płuc i nerek oraz utrata masy mięśniowej [5]. Do czynników, ktore pogorszają rokowanie zaliczają się: uszkodzenie nerek, poważne choroby współistniejące oraz późne rozpoznanie choroby [3].

Profilaktyka
Profilaktyka tularemii polega przede wszystkim na unikaniu ekspozycji na Francisella tularensis. Są to proste sposoby, które obejmują:

• ochronę przed ukąszeniami owadów (20-30% DEET, noszenie ubrań z długimi rękawami i nogawkami w lesie), 
• szybkie usuwanie wbitych w skórę kleszczy,
• unikanie picia skażonej wody tj. z niepewnego źródła, 
• unikanie spożywania niedogotowanego mięsa, przede wszystkim zająca lub królika,
• unikanie dotykania chorych lub martwych zwierząt,
• używanie rękawic podczas dotykania królików, piżmaków, piesków preriowych i innych zwierząt, podejrzanych o tularemię,
• stosowanie masek ochronnych w sytuacjach niosących zagrożenie inhalacji bakterii do układu oddechowego (np. przy sprzątaniu miejsc w których mogą przebywać gryzonie) [3].

Dostępna jest szczepionka przeciwko tularemii, ale jest stosowana w sytuacjach kryzysowych i przeznaczona jedynie dla osób z grupy wysokiego ryzyka (grupy zmilitaryzowane, personel laboratoryjny). Jest to żywa ateuowana szczepionka LVS (ang. live vaccine strain). Nie daje ona jednak całkowitej ochrony przed żołądkowo-jelitową postacią tularemii i nieznacznie wpływa na postać wrzodziejące-węzłową. Nie jest też skuteczna wobec postaci płucnej [6]. Aktualnie trwają badania nad opracowaniem skutecznej szczepionki przeciwko tularemii [3]. Przechorwanie tularemii daje trwałą odporność [7].

Opracowano na podstawie:

1. https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=3392
2. Główny Inspektorat Sanitarny. Tularemią: https://www.gov.pl/web/gis/tularemia
3. https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/164070,tularemia
4. https://www.ecdc.europa.eu/en/tularaemia/facts
5. Snowden J, Simonsen KA. Tularemia. [Updated 2021 Nov 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430905/
6. Tokarska-Rodak M. Tularemia – infekcja wywoływana przez Francisella tularensis. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2015, Tom 21, Nr 1, 56–61
7. https://www.mp.pl/interna/chapter/B01.XI.D.15

🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇🐇

Malutki szaraczek. Wiele osób chciałby być na jego miejscu, wszak to dłonie jednej z najzdolniejszych Kobiet Naukowców w naszym kraju: dr Pauli Dobosz. Maleństwo zawieruszyło się przy jej domu. Doktor nie obawiając się tularemii, nakarmiła malca i oddała w bezpieczne miejsce, które przygotuje go do powrotu na łono natury. [ważne info]