Wrodzony niedobór sacharazy-izomaltazy

Wrodzony niedobór sacharazy-izomaltazy to rzadko występująca postać nietolerancji węglowodanów, która polega na malabsorbcji, czyli zaburzeniu wchłaniania disacharydów - węglowodanów zbudowanych z dwóch cukrów prostych, z powodu deficytu enzymatycznego. Przykładowymi są: maltoza i sacharoza. Maltoza to cukier słodowy znajdujący się w ziarnach roślin i warzywach skrobiowych. Źródłem sacharozy, zwanej też cukrem stołowym są owoce. Maltoza w warunkach prawidłowych zostaje rozkładana do dwóch cząsteczek glukozy, a sacharoza - do glukozy i fruktozy - co umożliwia ich wchłanianie. Osoby chore nie są w stanie rozłożyć węglowodanów złożonych do prostych cząsteczek cukrowych. Warto wiedzieć, że objawy niedoboru sacharazy-izomaltazy występują również po spożyciu skrobi - wielocukru, w który obfitują m.in. ziemniaki, zboża i ziarenka kukurydzy (ponieważ enzym uczestniczy w rozkładzie dekstryn - produktów powstałych podczas trawienia skrobi). Za niedobór sacharazy-izomaltazy odpowiada mutacja genu SI, dziedziczona autosomalnie recesywnie. Początek objawów przypada na okres odstawiania dziecka od karmienia piersią lub mieszanek laktozowych, a następnie wdrażania do jadłospisu gotowych mlek modyfikowanych (zawierają sacharozę i polikozę), kaszek, pokarmów stałych, niektórych leków, owoców, warzyw, ziaren i soków. Po ich spożyciu pojawia się kurcze i wzdęcie brzucha, nadmiar gazów oraz tryskająca biegunka. Problemy pokarmowe mogą doprowadzać do zaburzeń wchłaniania i niedożywienia dziecka, przez co może wystąpić opóźnienie rozwoju. Lepsza tolerancja wspomnianych węglowodanów przychodzi z wiekiem, zatem prognozy dla dzieci są dobre.

Synonimy:

• ang. Congenital sucrase-isomaltase deficiency, CSID - wrodzony niedobór sacharazy-izomaltazy,
• ang. Congenital sucrase-isomaltose malabsorption - wrodzone zaburzenie wchłaniania sacharozy-izomaltozy,
• ang. Congenital sucrose intolerance - wrodzona nietolerancja sacharozy,
• ang. Disaccharide intolerance I - nietolerancja disacharydów typu I.

Rozpowszechnienie: 1-5 : 10 000, w Europie 1 : 5000 osób. Choroba częściej występuje w populacji Alaski, Grenlandii i Kanady, przez co potocznie bywa określana zespołem Eskimosa. W regionach tych może dotyczyć nawet 1 : 20 osób.

Przyczyny i dziedziczenie

Wrodzony niedobór sacharazy-izomaltazy jest spowodowany mutacją w genie SI, zlokalizowanym na ramieniu długim chromosomu 3 (3q25-q26), który zawiera instrukcje dla prawidłowego funkcjonowania enzymu - sacharazy-izomaltazy, rozkładającej sacharozę, maltozę i skrobię do cukrów prostych - monosacharydów. W warunkach normalnych enzym ten znajduje się w jelicie cienkim i odpowiada za prawidłowy przebieg metabolizmu sacharozy i maltozy, czyli rozbicie ich do podstawowych cząsteczek cukrowych. Rozłożenie sacharozy i maltozy do cukrów prostych jest

konieczne dla ich wchłonięcia w jelicie.

Mutacja genu SI przyczynia się do wytwarzania sacharazy-izomaltazy w zmienionej wersji, zakłóca

jej produkcję lub upośledza jej funkcje. To z kolei uniemożliwia rozkładanie disacharydów do cukrów prostych i spowoduje ich zaleganie w jelitach, przez co dochodzi do fermentacji i biegunek osmotycznych.

Rodzice niektórych dzieci są heterozygotami genetycznymi i mogą wykazywać deficyt sacharazy-izomaltazy, ale bez objawów. Wykazano też, że u blisko spokrewnionych rodziców występuje duże ryzyko poczęcia dziecka obciążonego chorobą.

Objawy CSID

Pierwsze objawy można zaobserwować w wieku niemowlęcym, po zaprzestaniu karmienia piersią lub podawania mieszanek laktozowych i wdrażaniu produktów bogatych w sacharozę, maltozę i skrobię np. mleko modyfikowane i polimerazy glukozy. Głównym objawem wskazującym na zaburzenie jest biegunka osmotyczno-fermentująca (wodnista, tryskająca), rozdęcie, bóle i dyskomfort w jamie brzusznej, oddawanie gazów oraz wymioty. Objawy o poważnym nasileniu, mogą doprowadzić do odwodnienia, niedożywienia i opóźnienia rozwoju. U niektórych występuje podrażnienie skóry pośladków z powodu biegunki, a także kolki i rozdrażnienie.

Objawy nietolerancji skrobi zanikają w wieku od kilku miesięcy do kilku lat życia dziecka, nietolerancji sacharozy - łagodnieją i pojawiają się czasem lub są łagodnie nasilone w wieku dorosłym. Dolegliwości mają większe nasilenie u niemowląt i małych dzieci, a łagodnieją wraz z wiekiem. Dieta młodszych jest bardziej węglowodanowa i występuje krótszy czas trawienia jelitowego. Czasem występują kamienie nerkowe związane z przebiegiem choroby. Niekiedy objawy nie występują aż do okresu dojrzewania.

Diagnostyka choroby

Wrodzony niedobór SI należy podejrzewać przy występowaniu biegunki osmotyczno-fermentującej i otrzymaniu pozytywnych wyników badań w kierunku tolerancji sacharozy i testu wodorowego (wysoka zawartość wodoru po przyjęciu sacharozy).

W teście tolerancji wykorzystuje się precyzyjnie dawkowaną sacharozę, izomaltozę lub palatynozę (izomer sacharozy). Następnie pobierana jest krew, a w wynikach obserwuje się płaską krzywą glukozy. Disacharydy sacharozy, izomaltozy i palatynoza spożyte podczas testu, są wykrywane we krwi i w moczu. Sacharoza, a także monosacharydy fruktozy i glukozy są obecne w kale. Kał ma odczyn kwaśny, poniżej pH 6-7.

Rozpoznanie potwierdza się wynikiem biopsji jelita cienkiego (test disacharydazowy), a w próbce stwierdza się niedobór sacharazy i osłabioną aktywność izomaltazy (enzymy te znajdują się w mikrokosmkach jelitowych).

Postawienie diagnozy nie jest proste, ponieważ objawy choroby są niejednoznaczne. Niedobór SI bywa błędnie rozpoznawany jako zespół jelita nadwrażliwego, mukowiscydoza, celiakia i inne postacie biegunek przewlekłych.

Diagnostyka różnicowa:

• nietolerancja laktozy,
• celiakia,
• mukowiscydoza,
• zespół jelita nadwrażliwego,
• zespoły złego wchłaniania,
• zaburzenia metaboliczne.

Możliwości leczenia

Dziecko powinno znaleźć się pod opieką doświadczonego pediatry, gastroenterologa i dietetyka. Konsultacja genetyczna w rodzinie jest istotna w celu określenia ryzyka posiadania kolejnych dzieci obciążonych chorobą.

Leczenie polega na wdrożeniu diety ograniczającej podaż disacharydów i oligosacharydów. Z uwagi na fakt, że występują one praktycznie w każdym produkcie spożywczym - wdrożenie diety jest trudne. Wyróżniamy dwie fazy leczenia dietetycznego. Pierwsza z nich trwa około 4 tygodni i ma wyjaśnić, czy przyczyną biegunki oraz dolegliwości żołądkowo-jelitowych jest niedobór enzymatyczny. Jeśli w miarę upływu czasu "na żywieniu" bez disacharydów biegunka ustępuje, wdrażana jest druga faza, która określa stopień nietolerancji disacharydów. Wówczas wprowadzany jest każdego dnia produkt disacharydowy, aż do momentu wystąpienia biegunki. Tolerancję sacharozy obserwuje się zatem po wdrożeniu warzyw, owoców, soków, orzechów, pestek i cukru; a maltozy - po włączeniu do jadłospisu mąki (zwłaszcza białej), ziaren i produktów piekarskich. Taka diagnostyka powinna być przeprowadzana przez pediatrę i dietetyka, najlepiej w warunkach szpitalnych, gdzie możliwa jest wnikliwa obserwacja dziecka i jego reakcji na produkty spożywcze.

Do produktów zalecanych  w przypadku niedoboru sacharazy-izomaltazy zaliczamy:

• tłuszcze: czyste oleje roślinne np. rzepakowy, słonecznikowy, lniany, oliwa z oliwek oraz zwierzęce: słonina, boczek, wywary mięsne,
• nabiał: sery (Brie, Camembert, Cheddar, Gruyere, Limburger, Monterey Jack, Mozzarella, Port du Salut) i bezmleczne śmietanki,
• owoce - świeże, mrożone, wyciskane (jeżyny, borówki, agrest, żurawina, porzeczki czarne i czerwone, śliwki węgierki, figi surowe, gujawa, winogrona, kiwi, cytryna, limonka, marakuja),
• warzywa - świeże, mrożone, wyciskane, bez dodatku cukru i skrobi (awokado, seler, szczypiorek, endywia, czosnek, zielona cebulka, jarmuż, sałata, grzyby, pietruszka, pasternak, papryka zielona i czerwona, frytki, starte na wiórki i usmażone ziemniaki - placki ziemniaczane bez jajek i mąki, rzodkiewka, szpinak, botwina, pomidory, rzepa, rukiew wodna), tofu,
• mięso i produkty odzwierzęce: jagnięcina, wołowina, wieprzowina, dziczyzna, kurczak, indyk, kaczka, ryby, skorupiaki, jaja,
• cukry i substancje słodzące (glukoza, dekstroza, fruktoza, lewuloza, miód; substancje słodzące: aspartam, cyklaminian, sacharyna),
• zioła i przyprawy (ziele angielskie, liść laurowy, anyż, bazylia , kminek, pieprz cayenne, seler, trybula, sproszkowane chilli, cynamon, kolendra, koper i nasiona kopru, goździki, kozieradka, czosnek, imbir, gałka muszkatołowa, majeranek, musztarda, sproszkowana cebula i papryka, pietruszka, pieprz, nasiona maku, szałwia, rozmaryn, estragon, tymianek, cząber). 

~~~~~~~

Osoby z deficytem sacharazy-izomaltazy powinny unikać niżej wymienionych produktów spożywczych: 

• tłuszcze: masło i mieszanki masła lub serwatki z margaryną,
• nabiał: mleko i jego przetwory z wyjątkiem wyżej wymienionych serów,
• owoce - świeże, mrożone, soki i syropy: jabłka, morele, banany, daktyle, grejpfrut, mango, melony (miodowy, kantalupa, arbuz), papaja, brzoskwinia, gruszka, surowy ananas, śliwki i śliwki suszone, maliny, truskawki, mandarynka,
• warzywa - świeże, mrożone, soki, sosy z dodatkiem masła lub margaryny: szparagi, karczochy, brokuły, kapusta zielona i czerwona, kalafior, brukselka, marchewka, kukurydza, pory, okra, cebula, kalarepa, ziemniaki gotowane, dynia, pochrzyn, bataty,
• wszystkie ziarna: mąki z amarantusa, jęczmienia, gryki, bulgur, kukurydzy, prosa, owsa, komosy ryżowej, ryżu, żyta, orkiszu, pszenżyta i pszenicy,
• mięso: przetworzone, wędzone, panierowane, utwardzone, konserwowane, peklowana wołowina, jaja z dodatkiem mleka i cukru,
• warzywa strączkowe: wszystkie fasole, groch, groszek, soja (tofu jest dozwolone), ciecierzyca, bób, orzeszki ziemne,
• wszystkie orzechy: w tym migdały, nerkowce, laskowe, bukowe, macadamia, pekany, włoskie, pistacje, pestki słonecznika i dyni, sezam,
• cukry i substancje słodzące: maltoza - cukier słodowy ze zbóż; sacharoza - cukier stołowy, syropy, produkty słodzone,
• przyprawy: gotowe mieszanki, curry.

Pozostałe metody leczenia opierają się na profilaktyce i łagodzeniu objawów. Podczas biegunek należy zadbać o prawidłowe nawodnienie organizmu, uzupełnienie elektrolitów i probiotyków (niezawierających sacharozy, maltozy i skrobi). Podaż disacharydów podczas zaostrzenia choroby powinna zostać ograniczona.

Zaleca się także przyjmowanie sacharazy pochodzącej od drożdży piekarskich i gliceryny
(Sakrozydaza, Sucraid - nierefundowany w Polsce) jako adjuwantowa enzymatyczna terapia zastępcza. Po jej zastosowaniu obserwuje się poprawę stanu odżywienia oraz złagodzenie objawów. Preparat przyjmowany jest z każdym posiłkiem i przekąską. Możliwe jest wtedy zjadanie wszystkich produktów, ponieważ sacharoza zostaje rozłożona przez zażyty Sucraid.

Pomocne okazują się także drożdże piekarskie spożywane po sacharozowym posiłku - na pełny żołądek, ponieważ drożdże wykazują podobne działanie do sacharazy. Ponadto sacharaza wykazuje lepsze działanie w rozcieńczonych sokach żołądkowych.

Rokowanie w przypadku wrodzonego niedoboru sacharazy-izomaltazy jest raczej pomyślne. Nietolerancja skrobi zazwyczaj ustępuje w ciągu pierwszych lat życia, a sacharozy nieco później - wraz z przybywaniem lat.

Opracowano na podstawie:

1. Schmitz J. Congenital sucrase-isomaltase deficiency. Orphanet. 2007
2. GARD. Congenital sucrase-isomaltase deficiency. Last update 2011
3. GHR. Congenital sucrase-isomaltase deficiency. Rev. 2008. Publ. 2017
4. NORD. Disaccharide Intolerance I. 2005
5. Ulotka informacyjna: Disaccharide-Free Diet. Intermountian Healthcare. 2016