Zespół Nagera

Zespół Nagera to rzadka choroba wyróżniająca się współwystępowaniem anomalii twarzy, rąk i ramion. Nasilenie wad różni się między osobami chorymi. U jednych są słabo wyrażone, a u innych silniej. Dzieci mają nie w pełni wykształcone kości policzkowe i żuchwę małych rozmiarów. Ponadto często stwierdza się u nich rozszczep podniebienia. Wady dłoni widoczne są zwłaszcza w anomaliach kciuka, a nawet jego braku. Stwierdza się także zakrzywienie palców lub ich zrośnięcie. Kończyny górne z powodu nieprawidłowego rozwoju mogą być krótsze. Możliwości intelektualne dzieci są w normie. Jednakże u dzieci, które mają ubytki słuchu dochodzi do opóźnienia mowy [1].

Synonimy:

• Nager syndrome,
• acrofacial dysostosis type I,
• dyzostoza kończynowo-twarzowa typu I,
• zespół żuchwowo-twarzowy Nagera,
• Nager acrofacial dysostosis, NAFD [1, 2].

Rozpowszechnienie: nieznane. Do roku 2013 opisano ponad 100 przypadków zespołu Nagera w literaturze medycznej [2].

Przyczyny i dziedziczenie
W przypadku połowy opisanych chorych, zespół Nagera powiązano z heterozygotycznymi  mutacjami  w  genie SF3B4 (1q21.2), kodującym komponent aparatu składania RNA (splicing) i sygnalizację białek morfogenetycznych kości [3]. W pozostałych przypadkach przyczyny pozostają nieznane [1]. Mutacja heterozygotyczna to mutacja obejmująca jeden gen.

Choroba zwykle pojawia się sporadycznie, co oznacza, że zespół Nagera nie wystąpił wcześniej u nikogo innego w rodzinie. Jednak w przypadkach rodzinnych zespół Nagera może być dziedziczony w sposób autosomalny dominujący lub recesywny (rodziny spokrewnione). Przyczyna genetyczna u chorych z tym samym mechanizmem dziedziczenia może być odmienna [1].
 
Objawy i diagnostyka

Cechy twarzy w zespole Nagera;
from: www.cranirare.eu

Nasilenie objawów w zespole Nagera może różnić się pomiędzy dotkniętymi chorobą osobami.

Cechy twarzy:
- niedorozwój kości policzkowych,
- mikrognacja - mała żuchwa,
- rozszczep podniebienia, brak lub hipoplazja podniebienia miękkiego,
- atrezja (zarośniecie) nozdrzy tylnych [2].
Wady te powodują trudności w karmieniu, a także zaburzenia oddychania. Mikrognacja i atrezja nozdrzy tylnych ograniczają drożność dróg oddechowych i stwarzają ryzyko trudnej intubacji w sytuacji, gdy dojdzie do poważnej niewydolności oddechowej.
- dolnoskośne ustawienie szpar powiekowych [1], antymongoidalne ustawienie oczu, opadanie powiek górnych [2],
- na dolnej powiece częściowy brak rzęs,  „języczkowe”  przedłużenie  linii  włosów  ze  skroni  aż  na  policzki [2]
- coloboma, czyli szczelina powieki dolnej,
- małe lub nieprawidłowo ukształtowane uszy [1].

Rozwój i zaburzenia zmysłowe:
- utrata słuchu spowodowana wadami ucha środkowego,
- możliwosci intelektualne w normie,
- opóźnienie mowy spowodowane niedosłuchem lub głuchotą [1, 2].

Anomalia kciuka w zespole Nagera,
from: www.cranirare.eu

Wady przedosiowe kończyn górnych:
- zniekształcenie lub brak kciuków,
- klinodaktylia - zakrzywienie palców,
- syndaktylia - zrośnięcie palców,
- skrócenie przedramion z powodu braku lub częściowo ukształtowanej kości promieniowej,
- trudności w maksymalnym rozciągnięciu łokci [1, 2].

Pozostałe wady:
- nieprawidłowa budowa kości kończyn dolnych oraz stóp,
- rzadziej wady: serca i układu moczowo-płciowego [1].

Rozpoznanie zespołu Nagera stawia się na podstawie badania fizykalnego, zdjęć rentgenowskich głowy i kończyn oraz wyniku badania genetycznego. Zespół Nagera różnicujemy z:
- zespołem Treachera Collinsa,
- dyzostozami kończynowo-twarzowymi typu: Catania, Palagonia, Genee-Wiedemann, Rodriquez,
- dyzostozami żuchwowo-twarzowymi z małogłowiem,
- wadami oczno-uszno-kręgowymi [2].

Diagnostyka prenatalna jest możliwa na podstawie USG prenatalnego (stwierdzenie mikrognacji, anomalii kciuków oraz kończyn [4]), a w sytuacji gdy znamy mutację powodującą zespół Nagera w danej rodzinie - również dzięki amniopunkcji genetycznej. Gdy urodzi się dziecko z zespołem Nagera, bardzo ważne jest określenie tła wystąpienia zespołu - czy jest on sporadyczny, czy rodzinny. Jest to pomocne w oszacowaniu ryzyka pojawienia się kolejnych dzieci z zespołem Nagera, jeśli występuje rodzinnie [2].

Możliwości leczenia
U noworodków z zespołem Nagera może zajść potrzeba intubacji lub wykonania tracheostomii w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych. Trudności z karmieniem może pomóc opanować terapeuta karmienia. Jednak u dzieci raczej wykonuje się gastrostomie odżywcze, by zapobiegać niedożywieniu i zachłystowemu zapaleniu płuc.
Rozszczepy podniebienia, mikrognacja i szczeliny powiek mogą być zaopatrzone przez chirurga plastyka. Utratę słuchu powinien określić audiolog. proponowane zostają aparaty słuchowe lub implanty ślimakowe. Logopedzi i neurologopedzi stają się pomocni u dzieci z zaburzeniami mowy, słuchu i trudnościami w karmieniu.
Główne problemy zdrowotne dzieci z zespołem Nagera to niewydolność oddechowa oraz wady żuchwy prowadzące do dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego. Długość życia po okresie noworodkowym, przy indywidualnie dobranych metodach leczenia, z założenia jest normalna [2].

Na podstawie:
1. GHR
2. ORPHANET
3. Petit F. et all. Nager syndrome: confirmation of SF3B4 haploinsufficiency as the major cause. Clin Genet. 2014 Sep;86(3):246-51. doi: 10.1111/cge.12259. Epub 2013 Sep 12

4. Paladini D. et all. Prenatal ultrasound diagnosis of Nager syndrome. Ultrasound in Obstetrics&Gynecology. Volume 21, Issue 2, pages 195–197, February 2003