Choroba Fahra - idiopatyczne zwapnienia jąder podstawy

Idiopatyczne zwapnienia jąder podstawy to zaburzenie polegające na pojawianiu się zwapnień w obrębie mózgu. W większości przypadków dotyczy osób dorosłych, w średnim wieku, ale znane są przypadki występowania choroby u dzieci. Objawami nasuwającymi podejrzenie idiopatycznego zwapnienia jąder podstawy są: zaburzenia psychiczne, spowolnienie wzrostu, ruchy dystoniczne i atetoza – co to oznacza? Przeczytacie właśnie w tym wpisie...

Zanim jednak przystąpimy do omawiania choroby, wyjaśnię kilka podstawowych pojęć, których przyswojenie pozwoli głębiej zrozumieć istotę choroby i jej specyfikę. Zacznijmy zatem od rozszyfrowania nazwy:

Idiopatyczny – czyli o nieznanych przyczynach; pojęcie żartobliwie określane jako: „idiotyczny dla lekarza, patologiczny dla pacjenta”.

Zwapnienie - kalcyfikacja – to odkładanie się soli wapnia w różnych tkankach organizmu. Może być to proces naturalny, kiedy mamy do czynienia z kostnieniem szkieletu lub towarzyszyć chorobom np. przedawkowanie witaminy D, niedobór witaminy K, miażdżyca naczyń krwionośnych (wapnienie blaszek miażdżycowych zatykających naczynia krwionośne), nawracające zapalenia i częste urazy, a także stosowanie leków zmniejszających krzepnięcie krwi np. warfaryna.

Kora mózgu – warstwa szarych komórek otaczających cały mózg. Jest podzielona na płaty: czołowy, ciemieniowy, skroniowe i potyliczny, w których znajdują się odpowiednio ośrodki: czuciowe, ruchowe, słuchowe i wzrokowe. To w nich przetwarzane są wszelkie bodźce docierające do naszego mózgu.

Jądra podstawy – skupiska szarych komórek w półkulach mózgu, połączone między sobą, spełniające kluczowe role w zapoczątkowaniu ruchu. Dzięki nim prawidłowo się ruszamy, ale także są związane ze sferą psychiczną człowieka m.in. procesami myślowymi, uczeniem się, pamięcią i emocjami.

Ruchy dystoniczne – to ruchy pojawiające się niezależnie od naszej woli, które powodują wyginanie i skręcanie części ciała, co może skutkować przybieraniem nienaturalnych pozycji ciała.

Atetoza – zaburzenie polegające na występowaniu w kończynach powolnych ruchów niezależnych od naszej woli, mających największe natężenie w obrębie palców rąk.

Parkinsonizm – zespół objawów neurologicznych charakteryzujący się drżeniami ciała w spoczynku, spowolnieniem i zubożeniem ruchowym, trudnościami w utrzymaniu prawidłowej postawy, sztywnością mięśni, twarzą o typowym maskowatym wyrazie („jak Pawlak przy mównicy”) oraz monotonną mową.

Inne nazwy choroby: idiopatyczne zwapnienia jąder podstawy, idiopathic basal ganglia calcification, IBGC, Fahr disease, adult-onset bilateral striopallidodentate calcinosis, zespół Chavany-Brunhesa, birateral striopallidodenate calcinosis, BSPDC, striopallidodenate calcinosis, adult-onset striopallidodenate calcification, nonarteriosclerotic striopallidodenate calcification, autosomal dominant striopallidodenate calcinosis, Cerebrovascular Ferrocalcinosis.

Nazwy: choroba Fahra i familial idiopathic basal ganglia calcification – są nazwami dawnymi, raczej już nie używanymi.

Zespół Fahra – nie jest tym samym stanem, co choroba Fahra. Bowiem zespół to występowanie zwapnień w jądrach podstawy wtórnie od innych zaburzeń. Czyli najpierw musiała zaistnieć jakaś choroba, która spowodowała powstawanie zwapnień np. niedoczynność przytarczyc np. przy infekcji wirusem cytomegalii, neurocysticerkozie, toksoplazmozie, neurobrucelozie, gruźlicy, infekcji HIV, gwiaździakach, zatorach wapiennych, pseudoparathyroidism, zatrucie ołowiem, parathyroidism, nadmiar witaminy D, encefalopatia mitochondrialna, leukodystrofie.

Rozpowszechnienie: mniej niż 1 na 1000 000. Na rok 2010 opisano 200 przypadków idiopatycznego zwapnienia jąder podstawy. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 2:1.

Przyczyny i dziedziczenie: autosomalne dominujące lub recesywne lub sporadyczne. Choroba może występować rodzinnie. Opisano ponad 60 takich rodzin, na rok 2013.

Postać rodzinna idiopatycznego zwapnienia jąder podstawy dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Wiadomo, że jest ona związana jest z mutacjami w genach:

- SLC20A2 – który odpowiada za wytwarzanie białka utrzymującego poziom fosforanów na właściwym poziomie;

- PDGFRB – warunkującym wytwarzanie białka sterującego aktywacją sygnalizacji komórkowej, regulującej wiele procesów komórkowych.

Pozostałe przypadki rodzinne są spowodowane z mutacjami w obrębie chromosomów: 2, 7, 9 i 14. 

Objawy kliniczne

Niektórzy autorzy opisów choroby wyodrębniają trzy postaci idiopatycznego zwapnienia jąder podstawy. Postać I, to postać wczesnodziecięca, której cechami charakterystycznymi są zaburzenia rozwoju intelektualnego i wysoka śmiertelność. Postać II – o wczesnym początku (około 30 roku życia), obejmuje zwykle objawy psychotyczne i trudności poznawcze; oraz postać III – z późnym początkiem (po 50 roku życia) z otępieniem i zaburzeniami nastroju. Najczęściej występują postaci II i III, ale ich objawy niekoniecznie będą takie same.

Idiopatyczne zwapnienia jąder podstawy może być bezobjawowe (asymptomatyczne) lub objawowe. Postać objawowa najczęściej ujawnia się w czwartej dekadzie życia, ale zwapnienia można już zaobserwować w drugim dziesiątku życia. U chorych pojawiają się postępujące zaburzenia ruchowe, móżdżkowe (niezborność ruchowa, niezgrabne, nieskoordynowane ruchy, mowa skandowana, drżenia zamiarowe, obniżone napięcie mięśni, oczopląs), parkinsonizm, pląsawica, drżenia, dystonia, atetoza, dyskineza twarzy, ataksja i zaburzenia neuropsychiatryczne, w tym trudności ze skupieniem się, zapamiętywaniem; zaburzenia osobowości, zachowania oraz demencja (otępienie). Pierwsze objawy są subtelne i obejmują: brak zręczności, męczliwość, niepewny chód, powolną mowa, zaburzenia połykania, mimowolne ruchy lub skurcze mięśni. Często pojawiają się napady drgawek, może też występować nietrzymanie moczu. Postać dziedziczna choroby ma przebieg postępujący, czyli stan będzie się pogarszał.

Innymi neurologicznymi objawami mogą być napady padaczkowe i neuralgia nerwu IX. Ze strony psychiki mogą jeszcze wystąpić: depresje, myśli samobójcze, dezorientacja, spowolnienie psychoruchowe, psychozy, bezsenność, wczesne budzenie się, płytki sen. Ważnymi zaburzeniami obserwowanymi w przypadku IBGC są zaburzenia neurokognitywne obejmujące: obniżenie pojemności pamięci świeżej, koncentracji uwagi oraz umiejętności tworzenia pojęć abstrakcyjnych.

Akumulacja wapnia

Wapń jest odkładany w jądrach podstawy i odpowiada za pojawienie się zmian w obrazie radiologicznym, w przebiegu choroby. Uważa się, że przestrzenne zwapnienia są wskaźnikiem choroby niż przyczyną jej objawów. Jednak rozległość zwapnień koreluje z ich nasileniem.

Prawdopodobnie w odkładaniu wapnia w mózgu dużą rolę może odgrywać fosfataza alkaliczna. Odnotowano jej zwiększoną aktywność w jądrach podstawy, ale prawidłową we krwi.

Możliwości diagnostyczne

Diagnostyka jest skomplikowana i wymaga wykonania wnikliwych badań. Począwszy od szczegółowego wywiadu, badania fizykalnego, neurologicznego, po konsultację i testy psychologiczne, badania obrazowe i dodatkowe. Diagnozując idiopatyczne zwapnienie jąder podstawnych nie wolno opierać się jedynie na zaobserwowanych objawach. Konieczne jest wykonanie badań radiologicznych. Z wyboru jest to tomografia komputerowa głowy (lub rezonans magnetyczny), w której lekarz identyfikuje ogniska

OBRAZ Z TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ

Kości czaszki to "biały okrąg", mózg to "ciemna zawartość" w okręgu,

natomiast zwapnienia to "białe plamy" w obrębie mózgu - w tym 

przypadku są rozległe. Ilustracja pochodzi z:

http://www.clinicalgeriatrics.com/files/%2A/Sheta%20Figure.png

kalcyfikacji. Obserwuje się obustronne, niemal symetryczne zwapnienia jednego lub więcej obszarów:

- jądrach podstawy,

- jądrze zębatym (skupisko istoty szarej w móżdżku),

- wzgórzu (struktura położona głęboko w mózgu),

- istocie białej mózgu („nadzienie” mózgu).

Przydatnymi badaniami są także PET (pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa) z użyciem fluorodeoksydazy, a także SPECT (pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa pojedynczego fotonu) z wykorzystaniem 99mTc-HMPAO (specjalny izotop).

W SPECT zostaje ujawniona obustronna zmniejszona perfuzja (przepływ) do jąder podstawy wraz ze zmniejszoną perfuzją do kory mózgu.

Elektroencefalogram, badanie przewodnictwa nerwowego, przyspieszone wzrokowe potencjały wywołane są raczej w normie, słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu mogą być nieznacznie odbiegać od normy.

W diagnostyce podstawą jest stwierdzenie prawidłowego wzrostu i rozwoju w dzieciństwie, nieobecności przytarczyc lub innych zaburzeń neurologicznych.

W badaniach laboratoryjnych krwi notuje się spadek poziomu wapnia i magnezu, wzrost poziomu fosforanów i obniżenie poziomu parathormonu (sterującego gospodarką wapniową). Zmniejszeniu ulega wydalanie fosforanów przez nerki, zatem ich nadmiar łączy się z wapniem, co powoduje odkładanie się wapnia w tkankach i obniżenie się jego poziomu we krwi.

Kryteria diagnostyczne idiopatycznego zwapnienia jąder podstawy:

1) Obustronne zwapnienia jąder podstawy lub innych obszarów mózgu wykazane w badaniach obrazowych (może nie dotyczyć pacjentów z rodzin w których występuje zespół Fahra).

2) Postępujące zaburzenia neurologiczne lub nieprawidłowości psychiatryczne.

3) Początek choroby w wieku 40-50 lat.

4) Brak biochemicznych oraz somatycznych podstaw do potwierdzenia zaburzeń metabolicznych w tym zaburzeń metabolizmu mitochondrialnego.

5) Brak wpływu czynników toksycznych, zakaźnych, urazów.

6) Wywiad rodzinny i obciążenie genetyczne.

Kryteria dodatkowe:

1) Jeśli pacjent spełnia kryterium 6 – rozpoznanie może zostać postawione bez obecności jednego z pierwszych dwóch kryteriów głównych.

2) Diagnoza jest trudna do postawienia jeśli nie dysponujemy wywiadem rodzinnym lub jest on nieobciążający. W takim przypadku pięć pierw-szych kryteriów musi zostać spełnione oraz zwapnienia muszą mieć charakter idiopatyczny

3) Jeśli kryterium 1 i 6 nie są spełnione nawet przy spełnionych pozostałych kryteriach rozpozna-nie zespołu Fahra jest mało prawdopodobne.

4) Same objawy kliniczne nie są postawą rozpoznania, musi ono zostać potwierdzone badaniami obrazowymi

Rozpoznanie różnicowe:

- niedoczynność przytarczyc,

- pseudohypoparathyroidism,

- zespół Kenny-Caffey typu 1,

- neurodegeneracja z powodu odkładania się żelaza,

- zespół Cockayne,

- Zespół Aicardi- Goutières,

- choroba Parkinsona.

Poradnictwo genetyczne

Może zostać zaoferowane. Jednakże, nie ma obecnie możliwości wykonania diagnozy prenatalnej.

Możliwości terapeutyczne

Nie na chwilę obecną jakiegoś specyficznego modelu leczenia. Polega ono wyłącznie na łagodzeniu objawów, w tym farmakologiczne leczenie lęku, depresji, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i dystonii. Stosowane są leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, prokognitywne i przeciwpadaczkowe. 

Rokowanie nie jest w pełni poznane ze względu na brak badań i długotrwałych analiz. Raczej jest nieprzewidywalne. Jednakże, wówczas gdy u osoby powyżej 25 roku życia zaobserwowano bezobjawowy przebieg, możliwe jest, że objawy będą pojawiać się z wiekiem.

Zalecane konsultacje:

- radiologiczna,

- neurologiczna,

- psychiatryczna,

- internistyczna,

- rehabilitacyjna,

- logopedyczna.

Źródła:

1. Orphanet: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=EN&Expert=1980
2. Lazar M., Ion D.A., Streinu-Cercel A., Badarau A.I. Fahr’s syndrome: diagnosis issues in patients with un-known family history of disease. Rom. J. Morphol. Em-bryol., 2009; 50(3): 425-428. (kryteria choroby)
3. Kuśmierek M. i wsp., Trudności diagnostyczne zespołu Fahra – opis przypadku, CURRENT PROBLEMS OF PSYCHIATRY 2010; 11(4): 283-287
4. Heymann-Szlachcińska A., Kisielewski J., Rybakowski J., Zaburzenia neurokognitywne u chorej z zespołem Fahra, WIADOMOŚCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 1/2004
5. Joachim K. i wsp., Zaburzenia poznawcze i objawy psychopatologiczne w przebiegu zespołu Fahra – opis przypadku, Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2010; 5, 2: 90–94
6. Malik R, Panday VK, Naik D. Fahr’s disease. A rare neurodegenerative disorder. Int J Radiol Image 2004; 14: 383-4.
7. Rahman Akmm i wsp., FAHR’S DISEASE: A RARE NEURODEGENERATIVE DISORDER IN CHILDREN, J Dhaka Med Coll. 2011; 20(1) : 86-88